BOZZA

 

                                                                                        Al Preside ………………..

 

 

 

 

          Il sottoscritto   ………………………………………………nato a  ……………………………      

e residente in…………              Via………………………………………………………………………….     

codice fiscale  ……………………………………………………………….…. chiede che suo figlio

                         …………………………………………………

                  nato il…………………………..………… …

               ed iscritto alla ………………………………………..

venga sottoposto a visita medica di prevenzione delle malattie cardiovascolari, secondo il “progetto Pilota” della Cardiosalus, e dΰ preventivo assenso al trattamento dei dati personali e familiari raccolti durante la visita medica in oggetto e conservati nell’archivio dell’Associazione.