L'AEROSOLTERAPIA - Nebulizzatori predosati - distanziatori

 

L’aerosolterapia viene largamente prescritta dai medici, sia perché la somministrazione per via inalatoria del farmaco produce l'effetto terapeutico dopo pochi minuti e raggiunge il suo massimo effetto dopo 15 minuti, sia perché, attraverso la via inalatoria, si ottiene la massima efficacia del farmaco con i minimi effetti collaterali.

 La terapia per aerosol viene effettuata prevalentemente con gli apparecchi per aerosol o mediante spray

Gli apparecchi per aerosol (nebulizzatori) possono essere di due tipi: meccanici  e ad ultrasuoni.

I primi, cioè quelli meccanici o pneumatici, permettono di nebulizzare i farmaci in soluzione acquosa, formando delle goccioline molto piccole il cui diametro può essere inferiore a 5 micron. Questa particolarità permette al farmaco (così ridotto) di giungere fino  ai bronchi più piccoli;  in caso contrario (cioè se le goccioline presentano un diametro più grande) si depositano sulle pareti dei grossi  bronchi o addirittura possono fermarsi  nell’orofaringe. (Bimbonet della Mefar—Nebula della Markos) 

 Gli inconvenienti di questi apparecchi sono sia la rumorosità, sia il tempo relativamente lungo per nebulizzare il farmaco e sia  la manutenzione richiesta degli apparecchi stessi. Il rumore originato dall’apparecchio  può disturbare talmente i bambini  che possono arrivare a non accettare tale tipo di terapia. Ciononostante questi apparecchi sono, globalmente, considerati più vantaggiosi rispetto a quelli ad ultrasuoni.

I secondi, cioè quelli ultrasonici, almeno nelle prime versioni, non riuscivano a formare particelle molto piccole, pur avendo il  vantaggio di essere “più veloci e più silenziosi” pur riuscendo a nebulizzare il farmaco  in metà tempo rispetto ai “vecchi” nebulizzatori.

Nei primi anni di vita, i processi flogistici interessando il più delle volte le prime vie respiratorie, sono consigliabili gli apparecchi ad ultrasuoni.

 Nelle bronchiti asmatiche, dove è necessario che il farmaco  giunga nei bronchioli più piccoli per esercitare l’azione farmacologica, vengono sconsigliati da alcuni Autori, mentre viene auspicato il suo utilizzo quando, il processo infiammatorio. interessa le prime vie respiratorie o i bronchi più grandi.

E’ per questo che i nebulizzatori meccanici continuano ad essere consigliati (a parte il minor costo) dai medici nonostante la loro “azione rumorosa”, e il tempo relativamente lungo per nebulizzare qualche cc. di farmaco; perché sono gli unici che riescono a ridurre  molte delle goccioline del farmaco nebulizzato permettendo così di raggiungere i bronchi più piccoli e più “lontani” dell’albero respiratorio.

 Quando viene effettuata l'aerosolterapia si deve cercare di seguire determinate regole altrimenti si  perderebbe gli effetti benefici della terapia

Ecco  alcuni consigli:

-   Praticare  l’ aerosol, nei bambini più piccoli, con la mascherina che deve essere ben adesa alla  faccia.

-   Il bambino deve respirare con la bocca  (il naso dovrebbe essere chiuso con lo stringinaso, questo perché il farmaco che viene inspirato con il naso non raggiunge le vie respiratorie  ma viene deglutito oppure si deposita sulle sue pareti e non raggiunge i bronchi).

-   Tenere l’ampolla in mano per non far raffreddare la soluzione.

-    Il tempo di durata di una applicazione deve essere compreso tra i 5-7 minuti e i 10-12 minuti  (in caso contrario si deve sospettare che l’apparecchio   non funzioni bene);   l’ampolla di plastica va sostituita ogni 2-3 mesi.

-   Se il bambino dorme la quantità inspirata (e quindi farmacologicamente  efficace) è notevolmente  ridotta.

-    Se il bambino piange la quantità  inalata è pur sempre ridotta ma in quantità superiore a quella che inspira quando dorme. Quindi tra il bambino che piange e quello che dorme, nel primo si avrà un'inalazione migliore rispetto al secondo.

Con la nebulizzazione effettuata attraverso gli apparecchi di aerosol, il tempo più lungo di permanenza del farmaco nell'ampolla rappresenta, però, paradossalmente un vantaggio, perché finisce per correggere, almeno in parte, i difetti legati alle difficoltà ed alla resistenza del bambino più piccolo.

Inoltre con gli apparecchi di aerosol possiamo vantaggiosamente e contemporaneamente somministrare altri farmaci oltre ai beta2-agonisti (gli anticolinergici, i corticosteroidi, il magnesio solfato ecc.) e l'ossigeno.

Un altro metodo di somministrazione di un farmaco nebulizzato è quello dello spray. 

Lo spray rappresenta il sistema più comodo ed efficace per la somministrazione di farmaci 

        Si tratta di una bomboletta all'interno della quale il farmaco si trova (in soluzione o sospensione) pressurizzato. Premendo sul fondo della bomboletta viene rilasciata (spruzzata) una dose predeterminata di farmaco (a patto che la bomboletta venga accuratamente agitata prima dell'uso).

        Queste bombolette rappresentano gli apparecchi di aerosolterapia maggiormente utilizzati sia per il loro basso costo, sia per le loro ridotte dimensioni che ne permettono una facile trasportabilità  e sia, infine, perché erogano una dose prestabilita di farmaco a differenza dei nebulizzatori .

        Ma perché la dose "spruzzata" abbia l'effetto farmacologico desiderato è necessario seguire anche qui delle regole:

1)    il nebulizzatore deve essere agitato prima di ogni erogazione

2)    deve essere posizionato ad una distanza di circa 4 cm. dalla bocca

3)    il tasto va premuto dopo che il soggetto abbia compiuto un’espirazione normale

4)    contemporaneamente si inizia un’inspirazione lenta a bocca aperta

5)    alla fine dell’inspirazione il respiro va trattenuto per circa dieci secondi

6)    non bisogna, quindi, chiudere le labbra intorno all’erogatore, né inspirare rapidamente né tantomeno trascurare la pausa  alla fine dell’inspirazione.

7)    È bene che ci sia una coordinazione fra l'erogazione dell'aerosol e l'atto inspiratorio, e questo è difficile da ottenere nei bambini più piccoli.

Per risolvere tale problema si può ricorrere all'uso dei "distanziatori" ( I distanziatori sono delle camere di plastica dotate generalmente di due aperture. Nella prima apertura si inserisce la bomboletta spray – che, ad ogni spruzzata, emette una quantità di farmaco predosato (MDI, da Metered Dose Inhaler)- , e dalla seconda apertura il paziente inspira, dopo aver spruzzato il farmaco all'interno del distanziatore. I distanziatori destinati all'uso pediatrico (o all'uso da parte di pazienti che non collaborano) sono dotati di una mascherina che copre la bocca e il naso del paziente, mentre i distanziatori per pazienti in grado di respirare volontariamente con la bocca sono dotati di boccaglio) (ve ne sono di vari tipi)

Con l’uso dei distanziatori il bambino può continuare a respirare liberamente senza dover coordinare il suo atto inspiratorio al momento dell'emissione del farmaco dalla bomboletta.

L’adozione del distanziatore diventa praticamente obbligatoria quando si deve ricorrere alla somministrazione dei cortisonici, che – somministrati attraverso tale via – raggiungono l’efficacia terapeutica con dosi assai ridotte, e questo permette di ridurre al minimo gli effetti collaterali.

 Se poi il bambino è molto piccolo al di sotto dei 5-6 anni è bene che il distanziatore sia dotato di una maschera facciale. Questo perché, somministrando  il farmaco con lo spray + il distanziatore + maschera facciale, la nubecola farmacologica in essa formatasi, rimane in sospensione per pochi secondi (circa 10) prima di depositarsi sulle pareti e ciò permette al piccolo paziente di poter inspirare con tutta tranquillità il farmaco. 

Nel lattante, poi, il distanziatore va tenuto in questo modo:

- il bambino deve stare supino, le braccia devono essere tenute ben ferme;

- il distanziatore  deve essere posizionato verticalmente, in questa posizione la valvola si apre automaticamente per gravità;

Per i bambini al di sotto dei 4 anni sono preferibili distanziatori di volume più piccolo: Aerochamber arancione o gialla, Markos Mefar o Babyhaler Glaxo.

L’Aerochamber è trasparente e ciò permette di vedere l’apertura della valvola all’inizio dell’inspirazione.

                                                                               

 

Il Volumatic Glaxo ha il vantaggio di un volume maggiore con lo svantaggio di un maggior ingombro.

Nei bambini più grandi "l'aerodosato" può essere usato senza il  distanziatore, purché il bambino collabori (ciò avviene nei bambini dopo i 6 anni).

 

Accorgimenti:

- Agitare la bomboletta prima dell'uso;

- Se l'apparecchietto non viene usato con frequenza il contenuto può evaporare;

- Cambiare "l'areosoldosato" prima che si raggiungano  le ultime dosi;

- Quando il distanziatore è nuovo, i primi spruzzi del farmaco si depositano sulle pareti dell'apparecchio; è bene fare una ventina di spruzzi a vuoto prima della prima utilizzazione.

Bibliografia

C. Terzano, F. Mannino Aerosolo, caratteristiche, analisi, applicazioni terapeutiche. McGraw-Hill 1997

A.G. Ugazio, G. Cavagni Il bambino con infezioni ricorrenti Masson 2003

         Prontuario Pediatrico VI Ed. Edifarm