Analisi cliniche nel Diabete:
CONTROLLO GLICEMICO
La glicemia rappresenta il parametro di maggiore importanza per la valutazione del controllo glicemico e questa dipende da numerosi fattori quali
- l’apporto di zuccheri con l’alimentazione
- l’utilizzazione del glucosio a livello periferico (muscoli, ecc.) e
- l’intervento di numerosi ormoni quali: l’insulina,
- il glucagone, la somatostatina
ad azione ipoglicemizzante ecc…
- l’attività fisica
- gli stress
- eventuale assunzione di farmaci (ipoglicemizzanti orali ecc.)
L’aver constatato l’esistenza di una stretta relazione tra il grado di equilibrio glicemico e lo sviluppo e la progressione del diabete in generale e delle sue complicanze in particolare induce il soggetto (che presenta un difficile controllo metabolico glicemico) a sottoporsi a numerosi controlli non solo per l’eventuale elevazione della sua “glicemia”, ma per controllare che questa non scenda a valori troppo bassi cioè non vada incontro alla situazione opposta cioè l’ipoglicemia (particolarmente rischiosa nel diabete tipo 2).
Per valutare il controllo glicemico si ricorre a vari metodi
1) La glicemia a digiuno (o glicemia basale) facile a determinarsi sia in sede ambulatoriale sia ricorrendo all’automonitoraggio domiciliare con l’uso di apparecchi appositamente studiati e realizzati.
Considerando che la glicemia normale, in un soggetto sano, oscilla solo di pochi mg/dl al di sopra o al di sotto di un valore di equilibrio di circa 90 mg/dl, (80-110 mg/dl)
La glicemia basale però, segnala solamente il livello della glicemia in un determinato momento della giornata (anche se a digiuno) ma non riesce a svelarci la “situazione glicemica” del giorno prima cioè non riesce a darci una “valutazione retrospettiva completa”.nè la situazione glicemica durante tutto l’arco della giornata.
Può, poi, verificarsi- e si verifica frequentemente- che il soggetto che deve sottoporsi alla “glicemia”, la sera prima si astenga dall’assumere determinati cibi o determinate quantità di alcol che, invece, rientrano nella norma della sua alimentazione e questo determina una “glicemia basale scarsamente attendibile”
Glicemia a digiuno Alterata glicemia a digiuno (IFG)
v.n. 80-110 mg/dl 111-125 mg/dl
Intolleranza al glucosio (IGT)
dopo 2 ore dal carico orale di glucosio
140-199 mg/dl
Diabete > 126
L’automonitoraggio glicemico domiciliare è considerato, oggi, però il sistema di riferimento più attendibile specie se eseguito quotidianamente. Tale sistema, specie se si ricorre a più prelievi nella stessa giornata, ci svela e ci permette quindi di valutare le oscillazioni glicemiche in condizioni di vita normali, specie se in rapporto con i pasti, ma anche in condizioni straordinarie viene consigliato dal proprio medico curante, quali sospette crisi di ipoglicemia ecc..
Profilo glicemico
Il profilo glicemico è un controllo della glicemia che si può benissimo eseguire “da soli” senza ricorrere al laboratorio di analisi.
Se non consigliato dal proprio medico è sufficiente effettuarli 1-2 volte a settimana prelevando ed “esaminando” la goccia di sangue a digiuno e/o due ore dopo il pasto principale (specie se si tratta di diabete di tipo 2 in trattamento con la sola dieta).
Vedi tabella: Diario
L’esecuzione di tutti i controlli riportati nella tabella potranno essere eseguiti in situazioni particolari quando si presume che si sia troppo allontanati dalla dieta raccomandata come dopo una “festa”, o dopo “una cena al ristorante con amici”, dopo aver praticato una o più sedute in palestra.
Se, invece, il soggetto è sottoposto a terapia orale o con insulina è bene ricorrere a eseguire il profilo glicemico seguendo tutte le misurazioni riportate sulla tabella secondo le indicazioni del proprio medico curante.
Il controllo va effettuato:
- a digiuno prima di colazione
- due ore dopo la colazione
- a digiuno prima di pranzo
- due ore dopo il pranzo
- a digiuno prima di cena
- due ore dopo la cena
- (E’ facoltativo ma sarebbe opportuno, eseguirlo anche alle 3 di notte)
MODALITA’ DI ESECUZIONE
A) Lavarsi bene le mani con acqua calda per agevolare l’irrorazione sanguigna alle mani, questo facilita la fuoriuscita del sangue dopo la puntura.
B) L’uso del “pungidito a scatto” determina una sensazione dolorosa insignificante.
C) La zona su cui applicare il pungidito è quella laterale del polpastrello, in quanto è meno
sensibile.
D) Seguire le indicazioni suggerite dal fornitore dell’apparecchio usato.
E’ bene- periodicamente- accertarsi della precisione dell’apparecchio usato:
a) eseguendo le misurazioni con il proprio apparecchio subito dopo aver eseguito
il prelievo per la glicemia nel laboratorio di analisi.
Per subito dopo intendo: appena eseguito il prelievo e non dopo essersi recato a casa...
perché il camminare, il salire le scale ecc…possono modificare la propria glicemia.
b) Si può -altrimenti- usare il confronto con una goccia di soluzione di glucosio nota.
Per agevolare la compilazione del diario, chiamato di Autocontrollo (ove potrà essere trascritta la sequenza dei valori glicemici rilevati durante la giornata) si riporta una tabella nella quale verranno riportati i valori dell’automonitoraggio, la frequenza delle misurazioni ed il momento in cui si deve effettuare il prelievo.
Ciò dipende dalle indicazioni del proprio medico curante! Se cioè ritiene opportuno conoscere la glicemia solo prima dei pasti e/o dopo, al momento di andare a letto e… quella notturna. Nonché quante volte a settimana…
Nelle note verranno inseriti tutti quei “fattori” che possono modificare il valore glicemico, come 1- l’aver assunto un determinato farmaco,
2- l’aver “trasgredito” la dieta”,
3- l’aver effettuato una più o meno intensa attività motoria…
4- ed inserire i valori della Pressione Arteriosa
Il Diario di Autocontrollo sarà poi lo strumento di riferimento nell’incontro periodico con il medico.
Tabella dei valori nomali del profilo glicemico
Ottimali Accettabili
Glicemia a digiuno < 110 < 80-120 < 140
“
prima di un pasto principale
dopo 1 ora- 1,30 < 150-140 < 180
dopo 1,30- 2 ore < 140-150 < 180
Glicemia prima di coricarsi < 100-140 < 160
3) L’emoglobina glicosilata
Il livello medio della concentrazione dell’emoglobina glicosilata rappresenta il livello medio di glucosio che si trova nel sangue nelle 6-8 settimane precedenti il prelievo (di sangue). Il suo dosaggio, cioè la quantità che si trova nel sangue, sta ad indicare “l’equilibrio glicemico”
La valutazione dell’emoglobina glicosilata rivela quindi, se i livelli della “glicemia” si sono mantenuti nella normalità, in altre parole se non ci sono stati “sbalzi” durevoli della glicemia durante le 6-8 settimane precedenti il prelievo.
E’ bene praticare questa analisi:
- ogni 3 mesi se si è affetti da Diabete di Tipo 1 (insulino-dipendente) perché le oscillazioni sono più accentuate; e
- ogni 6 mesi nel tipo 2 che manifesta generalmente un equilibrio stabile.
Infatti in un diabetico che segue scrupolosamente la terapia dietetica e farmacologica, la sua concentrazione di Emoglobina glicosilata sarà nei limiti della norma (cioè tra 2,2 - 4,8 % negli adulti e 1,8 e 4 % nei bambini ).
Mentre nei soggetti che non riescono a seguire le indicazioni mediche o che vanno incontro ad un peggioramento del loro stato di malattia, i valori dell’Emoglobina glicosilata superano di molto i valori normali.
Tale valore può essere utilizzato anche per individuare pazienti diabetici ad alto rischio per crisi ipoglicemiche per cui i valori ottimali di monitoraggio del paziente devono essere mantenuti maggiori dell’ 1-2 % rispetto ai limiti superiori della norma.
4) Fruttosamina: si basa sulla misurazione delle proteine plasmatiche “glicate”.
Siccome le proteine plasmatiche hanno una vita più breve rispetto all’emoglobina, questo test ci indica “il controllo metabolico” degli ultimi 10-15 giorni.
In condizioni normali la concentrazione della Fruttosamina è compresa tra 2 e 2,8 mmol/l.
5) Curva da carico orale di glucosio:
Modalità di esecuzione
Eseguire al mattino dopo 10-14 ore di digiuno: glicemia
Somministrare g 75 di glucosio in 250 ml. di acqua in 5 minuti
Nei bambini e negli adulti con peso inferiore ai 50 Kg. la quantità di glucosio da somministrare deve essere pari a 1.75 g/Kg. di peso corporeo (fino ad un massimo di 75 g)
Nelle donne in gravidanza: g 100. (oppure si può eseguire un test di screening con 50 g di glucosio da effettuarsi tra la 24^ e la 28^ settimana di gestazione).
Valori glicemici > 140 mg/dl ad un’ora dal carico consigliano un approfondimento diagnostico con l’OGTT (che può essere interpretato sia con i criteri dell’ADA che con quelli del WHO).
La presenza di fattori di rischio GDM (Malattia diabetica in gravidanza):
- età avanzata,
- storia di un precedente GDM,
- figli nati macrosomici,
- l’appartenenza a particolari etnie con alta prevalenza di GDM
impone di anticipare lo screening già al primo o al secondo trimestre prima di una
eventuale altra valutazione nel terzo trimestre.
Dopo un ora dal minicarico si può eseguire il prelievo, (ma non è diagnostico).
Oppure 100 g di glucosio in acqua.
Segnalare quale dei due metodi è stato eseguito (è preferibile il secondo)
Eseguire la glicemia alla seconda ora dal carico
Si può poi eseguire il test diagnostico con un carico di 100 g. di glucosio e con tre prelievi: alla prima, alla seconda ed alla terza ora
Il fumo di sigaretta e l’uso di caffeina non sono consentiti prima e durante il test.
Durante il test il paziente deve stare seduto.
Nei tre giorni precedenti il test:
* Il paziente deve assumere una dieta contenente almeno 150 grammi di carboidrati. In una dieta normocalorica.
* Se possibile, vanno sospesi eventuali farmaci che possono influenzare la tolleranza glucidica.
* Nei giorni precedenti il test si può svolgere una normale attività motoria
Il test è difficilmente interpretabile e, pertanto non va eseguito in caso di malattie acute (infezioni, stati febbrili), in pazienti allettati da più di tre giorni, in pazienti malnutriti.
- Indicazioni e controindicazioni all'esecuzione della curva da carico orale di glucosio
Il test non è necessario nelle seguenti condizioni:
- presenza di sintomi tipici del diabete (poliuria, polidipsia, dimagrimento), con glicemia superiore a 200 mg/dl
- ripetuto riscontro (almeno 2) di glicemia a digiuno superiore a 140 mg/dl
Il test va eseguito per una precisazione diagnostica o per l'identificazione della malattia in fase asintomatica in presenza di una o più delle seguenti condizioni:
- glicemia a digiuno dubbia (tra 115 e 140 mg/dl)
- familiarità di primo grado fortemente positiva per diabete
- obesità
- storia ostetrica di aborti, mortalità neonatale e perinatale, malformazioni fetali,
macrosomia fetale, multiparità
- gravidanza
- soggetti con precedente diagnosi di ridotta tolleranza al glucosio
- donne con diabete gestazionale tornate normoglicemiche dopo il parto
Un caso di diabete su 3 non è clinicamente manifesto e può essere diagnosticato solo mediante la curva da carico orale di glucosio.
6) Test da carico venoso di glucosio
Intravenus glucose Tollerance Test ( (IVGTT) misura la risposta insulinica in risposta ad un carico endovenoso di glucosio. Fornisce informazioni utili sulla residua massa Beta cellulare funzionante.
Il Test viene eseguito iniettando 0,33/kg di peso di glucosio in soluzione al 50 % in 1-2 minuti.
Si effettuano i prelievi (per la determinazione della glicemia) ogni 10 minuti per 60 minuti.
Dopo 10 minuti è possibile calcolare la costante di scomparsa di glucosio.
La glicemia dopo aver raggiunto il suo valore massimo nei primi minuti, tende a decrescere rapidamente.
Si può contemporaneamente calcolare l’insulinemia sia in condizioni basali sia ai tempi 2-5-10 minuti dopo carico endovenoso di glucosio.
Ciò permette di definire la risposta precoce della cellula Beta pancreatica allo stimolo acuto di glucosio. Un’alterazione di questa funzione documentata in soggetti giovani non diabetici può costituire uno dei marker predittivi di diabete di tipo 1.
IFG = alterata glicemia a digiuno e
IGT = ridotta tolleranza glucidica
Le condizioni metaboliche intermedie tra la normale tolleranza glucidica e il diabete manifesto hanno una notevole importanza pratica perché predittori di un elevato rischio cardiovascolare.
La diagnosi di ridotta tolleranza glucidica (IGT), si deve porre in presenza di valori glicemici tra 140 e 199 mg/dl a due ore dal carico orale di glucosio.
In aggiunta, i consulenti ADA e WHO hanno coniato una nuova classe a rischio,definita di "alterata glicemia a digiuno " (lFG) e identificata dal riscontro di valori glicemici a digiuno tra 110 e 125 mg/di, intermedi, quindi, tra il limite di normalità (<110 mg/dl) e quelli indicativi di diabete mellito (126 mg/dl).
L'aggiunta della IFG alla già nota IGT ha l'obiettivo di identificare un maggior numero di soggetti a rischio senza eseguire l'OGTT, anche se diversi studi epidemiologici, condotti subito dopo la diffusione dei nuovi criteri classificativi, hanno dimostrato che le due alterazioni, IFG e IGT non sono complementari ma identificano due differenti alterazioni metaboliche entrambe correlate
1) a un rischio elevato di insorgenza del diabete mellito di tipo 2 e di
2) complicanze cardiovascolari
Dalle proposte emerge forte l'appello per una attenta prevenzione del diabete, da eseguire in tutti i soggetti dopo i 45 anni anche senza specifici fattori di rischio per la malattia.
È invece consigliabile sottoporre a uno screening più precoce e frequente i soggetti portatori
dei fattori di rischio per il diabete più noti, quali
1) obesità,
2) ipertensione,
3) dislipidemie
4) familiarità per il diabete mellito tipo 2,
Uno screening più accurato in questi soggetti è utile perché essi rappresentano una popolazione ad alto rischio di sviluppare sia .il diabete mellito di tipo 2 che malattie car diovascolari, proprio per la condivisione di numerosi fattori di rischio fra le due patologie.
In definitiva, uno screening sistematico, come quello consigliato dai nuovi criteri classificativi, permette anche la prevenzione della cardiopatia ischemica oltreché del diabete mellito di tipo 2.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Alberti KGMM, Gries FA, Jervell J, Krans HMJ far the European NIDDM Policy Group. A desktop guide far the management 01 non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM): an update. Diabet Med, 11: 899-909, 1994.
.
American Diabetes Association (ADA): Nutrition recommendations and Principles for individuals with diabetes mellitus .
Diabets Care 10: 126,1987
Americam Diabetes Association (ADA): Gestational Diabets Mellitus, Diabetes Care 24 (Suppl.) 1) : 77, 2001
M.M.Brunetti Valutazione del controllo glicemico- Diabete mellito Soc. It. Di Diabetologia Kurtis 1997
Brunetti P, Santeusanio F, Bolli G. Diabete Mellito in Teodori S.E.U 2002
Di Benedetto A. Classificazione e diagnosi del Diabete mellito. I & D Medical Contact 2002
Klein R. Hyperglycemia and microvascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 258-
Metzger BE, Coustan DR (eds). Proceedings of the Fourth International Work shop-Conference on Gestational Diabetes
National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance.
Diabetes 1979; 28: 1039-57.
Nicolucci A, Cavaliere D, Scarpiglione N, Carinci F, Capani F, Tognoni G, Massi Benedetti M. The SID-AMD Italian Study
Group far the Implementation 01 the St Vincent Declaration. A comprehensive assessment 01 the
avoidability 01 long-term complications 01 diabetes. Diabetes Care, 19: 927-933, 1996.
Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study 01 4400 patients observed between 1947 and
1973. Diabetes Care, 1: 168-188, 1978.
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197
Turner RC, Culi CA, Holman RR. UK. Prospective Diabetes Study. Diabetes Care, 19: 182-183, 1996.
Vaccaro O. Classificazione e Diagnosi di Diabete Soc. It. di Diabetologia Kurtis 1997
World Health Organization. Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org, 1985. (Technical
Report Series 727).
World Health Organisation : Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. Report of a
WHO consultation. Part 1:Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. World Health
Organization Geneve 1999
World Health Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complication. Report of a
WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. World Health
Organization, Geneva 1999
Skyler JS, Cohen M. Self-monitoring 01 blood glucose. International Textbook 01 Diabetes, 2 ed
. The Diabetes Contrai and Complications Trial Research Group. The effect 01 intensive treatment 01 diabetes on the development and progression 01 long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 329: 977-986, 1993.