Analisi cliniche nel Diabete:

 

CONTROLLO GLICEMICO

 

La glicemia  rappresenta il parametro di maggiore importanza per la valutazione del controllo glicemico e  questa  dipende da numerosi fattori quali

-                           l’apporto di zuccheri con l’alimentazione

-                           l’utilizzazione del glucosio a livello periferico (muscoli, ecc.) e

-                           l’intervento di numerosi ormoni quali: l’insulina,

-                                                                                         il glucagone, la somatostatina    

                                                                             ad azione ipoglicemizzante ecc…

-                           l’attività fisica

-                           gli stress

-                           eventuale assunzione di farmaci (ipoglicemizzanti orali ecc.)

 

   L’aver constatato l’esistenza di una stretta relazione tra il grado di equilibrio glicemico e lo sviluppo e la progressione del diabete in generale e  delle sue complicanze in particolare induce il soggetto (che presenta un difficile controllo metabolico glicemico) a sottoporsi a numerosi  controlli non solo per l’eventuale elevazione della sua “glicemia”, ma per controllare che questa non scenda a valori troppo bassi cioè non vada incontro alla situazione opposta cioè l’ipoglicemia (particolarmente rischiosa nel diabete tipo 2).

                               

Per valutare il controllo glicemico si ricorre a vari metodi

 

1) La glicemia a digiuno (o glicemia basale) facile a determinarsi sia in sede ambulatoriale sia ricorrendo all’automonitoraggio domiciliare con l’uso di  apparecchi appositamente studiati e realizzati.

    Considerando che la glicemia normale, in un soggetto sano, oscilla solo di pochi mg/dl al di sopra o al di sotto di un valore di equilibrio  di circa 90 mg/dl, (80-110 mg/dl)  

La glicemia basale però, segnala solamente il livello della glicemia in un determinato momento della giornata (anche se a digiuno) ma non riesce a svelarci la “situazione glicemica” del giorno prima cioè non riesce a darci una “valutazione retrospettiva completa”.nè la situazione glicemica durante tutto l’arco della giornata.

Può, poi, verificarsi- e si verifica frequentemente- che il  soggetto che deve sottoporsi alla “glicemia”, la sera prima si astenga dall’assumere determinati cibi o determinate quantità di alcol che, invece, rientrano nella norma della sua alimentazione e questo determina una “glicemia basale scarsamente attendibile”

      

     Glicemia a digiuno                      Alterata  glicemia a digiuno (IFG)                                                                                                                                 

      v.n. 80-110 mg/dl                                 111-125 mg/dl  

              

                                                   

                                                    Intolleranza al glucosio (IGT)

                                                dopo 2 ore dal carico orale di glucosio  

                                                              140-199 mg/dl

                                                           

  Diabete  > 126

 

 L’automonitoraggio glicemico domiciliare è considerato, oggi, però il sistema di riferimento più attendibile specie se eseguito quotidianamente. Tale sistema, specie se si ricorre a più prelievi nella stessa giornata, ci svela e ci permette quindi di valutare le oscillazioni glicemiche in condizioni di vita normali, specie se in rapporto con i pasti, ma anche in condizioni straordinarie viene consigliato dal proprio medico curante, quali sospette crisi di ipoglicemia ecc..

 

                                                 Profilo glicemico

    Il profilo glicemico è un controllo  della glicemia che si può benissimo eseguire “da soli” senza ricorrere al laboratorio di analisi.

   Se non consigliato dal  proprio medico è sufficiente effettuarli 1-2 volte a settimana prelevando ed “esaminando” la goccia di sangue a digiuno e/o due ore dopo il pasto principale (specie se si tratta di diabete di tipo 2 in trattamento con la sola dieta).

Vedi tabella:  Diario

   L’esecuzione di tutti i controlli riportati nella tabella potranno essere eseguiti in situazioni particolari quando si presume che si sia troppo allontanati dalla dieta raccomandata come dopo una “festa”, o dopo “una cena al ristorante con amici”, dopo aver praticato una o più sedute in palestra.

   Se, invece, il soggetto è sottoposto a terapia orale o con insulina è bene ricorrere  a eseguire il profilo glicemico seguendo tutte le misurazioni riportate sulla tabella secondo  le indicazioni del proprio medico curante.

 

Il controllo va effettuato:

-                           a digiuno prima di colazione

-                           due ore dopo la colazione

-                           a digiuno prima di pranzo

-                           due ore dopo il pranzo

-                           a digiuno prima di cena

-                           due ore  dopo la cena

-                           (E’ facoltativo ma sarebbe opportuno, eseguirlo anche alle 3 di notte)

 

                                       MODALITA’ DI ESECUZIONE

  A) Lavarsi bene le mani con acqua calda per agevolare l’irrorazione sanguigna alle mani, questo facilita la fuoriuscita del sangue dopo la puntura.

  B) L’uso del “pungidito a scatto” determina una sensazione dolorosa insignificante.

  C) La zona su cui applicare il pungidito è quella laterale del polpastrello, in quanto è meno   

       sensibile.

  D) Seguire le indicazioni suggerite dal fornitore dell’apparecchio usato.

       E’ bene- periodicamente- accertarsi della precisione dell’apparecchio usato:

a)     eseguendo le misurazioni con il proprio apparecchio subito dopo aver eseguito

     il prelievo per la glicemia nel laboratorio di analisi.

     Per subito dopo intendo: appena eseguito il prelievo  e non dopo essersi recato a casa...   

       perché il camminare, il salire le scale ecc…possono modificare la propria glicemia.

b)    Si può -altrimenti- usare il confronto con una goccia di soluzione di glucosio nota.

 

Per agevolare la compilazione del diario, chiamato di Autocontrollo (ove potrà essere trascritta la sequenza dei valori glicemici rilevati durante la giornata) si riporta una tabella nella quale verranno  riportati i valori dell’automonitoraggio, la frequenza delle misurazioni ed il momento in cui si deve effettuare il prelievo.

 

 

 

 

Ciò dipende  dalle indicazioni del proprio medico curante! Se cioè ritiene opportuno conoscere la glicemia solo prima dei pasti e/o dopo, al momento di andare a letto e… quella notturna. Nonché quante volte a settimana…

Nelle note verranno inseriti tutti quei “fattori”  che possono modificare il valore glicemico, come 1- l’aver assunto un determinato farmaco,

2- l’aver “trasgredito” la dieta”,

3- l’aver effettuato una più o meno intensa attività motoria…

4- ed inserire i valori della Pressione Arteriosa

Il Diario di Autocontrollo sarà poi lo strumento di riferimento nell’incontro periodico con il medico.    

                

                                     Tabella dei valori nomali  del profilo glicemico

                                                             Ottimali                     Accettabili

 Glicemia a digiuno < 110                           <  80-120                           < 140

      “       

prima di un pasto principale

               dopo  1 ora- 1,30                < 150-140                            < 180

               dopo   1,30- 2 ore               < 140-150                         < 180

 

Glicemia prima di coricarsi             < 100-140                             < 160

 

 

 

 

 

 

3) L’emoglobina glicosilata   

 

Il livello medio della concentrazione dell’emoglobina glicosilata rappresenta il livello medio di glucosio che si trova nel sangue nelle 6-8 settimane precedenti il prelievo (di sangue). Il suo dosaggio, cioè la quantità che si trova nel sangue, sta ad indicare “l’equilibrio glicemico”

La valutazione dell’emoglobina glicosilata rivela quindi, se i livelli della “glicemia” si  sono mantenuti nella normalità, in altre parole se non ci sono stati “sbalzi”  durevoli della glicemia durante le 6-8 settimane precedenti il prelievo.

E’ bene praticare questa analisi:

-         ogni 3 mesi se si è affetti da Diabete di Tipo 1 (insulino-dipendente) perché le oscillazioni sono più accentuate; e

-         ogni 6 mesi nel tipo 2 che manifesta generalmente un equilibrio stabile.

 

Infatti in un diabetico che segue scrupolosamente la terapia dietetica e farmacologica, la sua concentrazione di Emoglobina glicosilata sarà nei limiti della norma (cioè tra 2,2 - 4,8 % negli adulti e 1,8 e  4 % nei bambini ).

Mentre nei  soggetti  che non riescono a seguire le indicazioni mediche o che vanno incontro ad un peggioramento del loro stato di malattia, i valori dell’Emoglobina glicosilata superano di molto i valori normali.

Tale valore può essere utilizzato anche per individuare pazienti diabetici ad alto rischio per crisi ipoglicemiche per cui i valori ottimali di monitoraggio del paziente devono  essere mantenuti maggiori dell’ 1-2 % rispetto ai limiti superiori della norma.

 

4)     Fruttosamina: si basa sulla misurazione delle proteine plasmatiche “glicate”.

Siccome le proteine plasmatiche hanno una vita più breve rispetto all’emoglobina, questo test ci indica “il controllo metabolico” degli ultimi 10-15 giorni.

In condizioni normali la concentrazione della Fruttosamina è compresa tra 2 e 2,8 mmol/l.

 

5)      Curva da carico orale di glucosio:

 

Modalità di esecuzione

 

Eseguire al mattino dopo 10-14 ore di digiuno:  glicemia 

 

Somministrare g 75 di glucosio in 250 ml. di acqua in 5 minuti

 

Nei bambini e negli adulti con peso inferiore ai 50 Kg. la quantità di glucosio da somministrare deve essere pari a  1.75 g/Kg. di peso corporeo (fino ad un massimo di 75 g)

 

Nelle donne in gravidanza: g 100.  (oppure si può eseguire un test di screening con 50 g di glucosio da effettuarsi tra la 24^ e la 28^ settimana di gestazione).

Valori glicemici >  140 mg/dl ad  un’ora dal carico  consigliano un approfondimento diagnostico con l’OGTT (che può essere interpretato sia con i criteri dell’ADA che con quelli del WHO).

La presenza di fattori di rischio GDM (Malattia diabetica in gravidanza):

- età avanzata,

- storia di un precedente GDM,

- figli nati macrosomici,

- l’appartenenza a particolari etnie con alta prevalenza di GDM

impone di anticipare lo screening già al primo o al secondo trimestre prima di una   

eventuale altra valutazione nel terzo trimestre.

 Dopo un ora dal minicarico si può eseguire il prelievo, (ma non è diagnostico).

 

Oppure 100 g di glucosio in acqua.

 

Segnalare quale dei due metodi è stato eseguito (è preferibile il secondo)

 

Eseguire  la glicemia   alla seconda ora dal carico

 

 Si può poi eseguire il test diagnostico con un carico di 100 g. di glucosio e con tre prelievi: alla prima, alla seconda ed alla terza ora

 

Il fumo di sigaretta e  l’uso di caffeina non sono consentiti prima e durante il test.   

Durante il test il paziente deve stare seduto.

 

Nei tre giorni precedenti il test:

 * Il paziente deve assumere una dieta contenente almeno 150 grammi di carboidrati. In una dieta normocalorica.

 * Se possibile, vanno sospesi eventuali farmaci che possono influenzare la tolleranza glucidica.

*   Nei giorni precedenti il test si può svolgere una normale attività motoria

 

Il test è difficilmente interpretabile e, pertanto non va eseguito in caso di malattie acute (infezioni, stati febbrili), in pazienti allettati da più di tre giorni, in pazienti malnutriti.

 

 - Indicazioni e controindicazioni all'esecuzione della curva da carico orale di glucosio

Il test non è necessario nelle seguenti condizioni:

- presenza di sintomi tipici del diabete (poliuria, polidipsia, dimagrimento), con glicemia superiore a          200 mg/dl

- ripetuto riscontro (almeno 2) di glicemia a digiuno superiore a 140 mg/dl

 

Il test va eseguito per una precisazione diagnostica o per l'identificazione della malattia in fase asinto­matica in presenza di una o più delle seguenti condizioni:

-   glicemia a digiuno dubbia (tra 115 e 140 mg/dl)

-   familiarità di primo grado fortemente positiva per diabete

-   obesità

-   storia ostetrica di aborti, mortalità neonatale e perinatale, malformazioni fetali,  

    macrosomia fetale, multiparità

-   gravidanza

-  soggetti con precedente diagnosi di ridotta tolleranza al glucosio

-  donne con diabete gestazionale tornate normoglicemiche dopo il parto

 

Un caso di diabete su 3 non è clinicamente manifesto e può essere diagnosticato solo mediante la curva da carico orale di glucosio.

 

6)    Test da carico venoso di glucosio

Intravenus glucose Tollerance Test ( (IVGTT)    misura la risposta insulinica in risposta ad un carico endovenoso di  glucosio. Fornisce informazioni utili sulla residua massa Beta cellulare funzionante.

  Il Test viene eseguito iniettando  0,33/kg di peso di glucosio in soluzione al 50 % in 1-2 minuti.

  Si effettuano i prelievi (per la determinazione della glicemia) ogni 10 minuti per 60  minuti.

  Dopo 10 minuti è possibile calcolare la costante di scomparsa di glucosio.

  La glicemia dopo aver raggiunto il suo valore massimo nei primi minuti, tende a decrescere rapidamente.

 

  Si può contemporaneamente calcolare l’insulinemia sia in condizioni basali sia ai tempi 2-5-10 minuti dopo carico endovenoso di glucosio.

Ciò permette di definire la risposta precoce della cellula Beta pancreatica allo stimolo acuto di glucosio. Un’alterazione di questa funzione documentata in soggetti giovani non diabetici può costituire uno dei marker predittivi di diabete di tipo 1.

 

 

IFG = alterata glicemia a digiuno  e

IGT = ridotta tolleranza glucidica

 

Le condizioni metaboliche intermedie tra la normale tolleranza glucidica e il diabete manifesto  hanno una notevole importanza pratica per­ché predittori di un elevato rischio car­diovascolare.

 

La diagnosi di ridotta tol­leranza glucidica (IGT), si deve porre in presenza di valori gli­cemici tra 140 e 199 mg/dl a due ore dal carico orale di glucosio.

 

In ag­giunta, i consulenti ADA e WHO han­no coniato una nuova classe a rischio,definita di "alterata glicemia a digiu­no " (lFG) e identificata dal riscontro di valori glicemici a digiuno tra 110 e 125 mg/di, intermedi, quindi, tra il li­mite di normalità (<110 mg/dl) e quel­li indicativi di diabete mellito (126 mg/dl).

 

L'aggiunta della IFG alla già nota IGT ha l'obiettivo di iden­tificare un maggior numero di soggetti a rischio senza eseguire l'OGTT, an­che se diversi studi epidemiologici, condotti subito dopo la diffusione dei nuovi criteri classificativi, hanno di­mostrato che le due alterazioni, IFG e  IGT non sono complementari  ma identificano due differenti alterazioni metaboliche entrambe correlate

1) a un  rischio elevato di insorgenza  del dia­bete mellito di tipo 2 e di

2) complican­ze cardiovascolari

 

 Dalle  proposte emerge forte l'appello per una attenta pre­venzione del diabete, da eseguire in tutti i soggetti dopo i 45 anni anche senza specifici fattori di rischio per la malattia.

 

  È invece consigliabile sotto­porre a uno screening più precoce e frequente i soggetti portatori

 dei fat­tori di rischio per il diabete più noti, quali

1)     obesità,

2)     ipertensione,

3)     dislipidemie

4)     familiarità per il diabete melli­to tipo 2,

 Uno screening più accura­to in questi soggetti è utile perché es­si rappresentano una popolazione ad alto rischio di sviluppare sia .il diabe­te mellito di tipo 2 che malattie car diovascolari, proprio per la condivi­sione di numerosi fattori di rischio fra le due patologie.

 In definitiva, uno screening sistematico, come quello consigliato dai nuovi criteri classificativi, permette anche la prevenzione della cardiopatia ischemica oltreché del diabete mellito di tipo 2.

 

                                         

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