CRIPTORCHIDISMO

 

Innanzitutto cerchiamo di chiarire le idee con i termini. Per scroto s'intende quella tasca o borsa (cutanea) contenente i testicoli (e parte del cordone spermatico). E' lì che il pediatra va a palpare per verificare la presenza o meno dei testicoli. L'assenza di uno od entrambi i testicoli nella loro normale sede lo fa riflettere su quale sia la possibile causa e quali consigli ed indicazioni deve dare ai genitori.

Per ben capire come questo può accadere bisogna sapere che nella vita intrauterina cioè, prima che il bambino nasca, e quindi nella vita fetale, i testicoli si trovano in sede lombare cioè nelle vicinanze dei reni. Poi migrano per arrivare nello scroto.

Durante la loro migrazione dalla sede di origine, lombare a quella definitiva, scrotale, possono (in vari punti del loro percorso), subire degli arresti anche se questi non assumono sempre un significato patologico.

Con la discesa dei testicoli si viene a chiudere la via di comunicazione tra l'addome e la cavità scrotale. (Se questo condotto rimane aperto si può verificare la discesa delle anse intestinali verso lo scroto, determinandosi così un'ernia inguinale congenita).

Prima della nascita il testicolo ha raggiunto il suo naturale domicilio che è quello dello scroto, ma frequentemente si può determinare un rallentamento della discesa ed alla nascita i testicoli o un testicolo o entrambi possono non essere palpabili alla nascita.

Pertanto il neonatologo ispeziona se questo (o questi) è presente lungo il canale inguino-scrotale e a quale altezza si è fermato.

La discesa dei testicoli è regolata da due fattori, uno meccanico ed uno ormonale. L'alterazione di questi fattori o di uno dei due può determinare la sindrome del criptorchidismo. Anche alterazioni anatomiche o altre malformazioni, possono esserne la causa.

 

Per Criptorchidismo, quindi, si intende, la mancata discesa di uno e di entrambi i testicoli nello scroto, mentre per ectopia testicolare si intende quando uno o entrambi i testicoli si trovano nell'addome ma al di fuori della via normale di discesa dei testicoli nello scroto: inoltre per testicolo mobile o retrattile o migrante o in ascensore, si intende quella condizione per cui il testicolo non è fisso nella sua sede ma risale transitoriamente nel canale inguinale, per la persistenza del condotto inguino- scrotale.

Il deficit congenito degli androgeni, vale a dire la scarsa presenza (transitoria) di ormoni sessuali maschili sembra svolgere un ruolo fondamentale nella normale discesa dei testicoli e questi rimanendo in sede addominale sono sottoposti ad una temperatura leggermente superiore a quella della sede terminale e questa maggiore temperatura può provocare una alterazione della formazione, nell'età puberale, degli spermatozoi. Inoltre il deficit ormonale determina anche uno scarso sviluppo (del o dei) testicoli stessi che possono apparire più piccoli del loro volume normale.

Si parla comunemente di testicolo in ascensore quando il testicolo, con estrema facilità, si riposiziona in fondo allo scroto e con altrettanta facilità scompare da questa sede per ritrovarlo il più delle volte all'imboccatura del canale inguinale o inguino scrotale. Ci può essere, ad un primo impatto del bambino con il pediatra, una certa incertezza quando all'esame dello scroto il testicolo non è presente ma si trova nel canale e con una semplice manovra si riporta nel sacco scrotale. Ma più è piccolo il bambino e più è facile prevedere la discesa del testicolo in un prossimo futuro specie se ha le " dimensioni" normali.

... si riporta nel saco scrotale.

Più il bambino è piccolo maggiore è la frequenza. E’ più frequente ad esempio, nei bambini nati pretermine.

Infatti un testicolo in ascensore, scenderà definitivamente nello scroto e sarà un testicolo funzionalmente normale, anche se è sempre bene controllarlo periodicamente (ogni sei mesi - un anno) perché le sorprese possono sempre verificarsi.

In caso di testicolo in ascensore (ai miei tempi anche se oggi è ancora in uso) si consigliava di sollevare il bambino dopo un bagno caldo e di metterlo in piedi.

Si   nota la presenza dei due testicoli in sede.

Alla pubertà sia per l’aumento di dimensione dei testicoli  e di conseguenza l’anello inguinale esterno diventa troppo piccolo, il fenomeno scompare.

Non va dimenticata l’esistenza …

Infatti un testicolo in ascensore, scenderà definitivamente nello scroto e sarà un testicolo funzionalmente, normale, anche se è sempre bene controllarlo periodicamente (ogni sei mesi - un anno) perché le sorprese possono sempre verificarsi.

(Non va dimenticata l'esistenza di un criptorchidismo acquisito anche se raro!)

 L'ecografia e la Risonanza Magnetica possono essere di aiuto per visualizzare la sede del testicolo ritenuto per stabilirne le dimensioni e per evidenziare o escludere le eventuali patologie che possono  essere associate.

Nella maggior parte dei casi il testicolo viene visualizzato all'interno del canale inguinale, quando il testicolo si trova al di fuori della normale via di discesa si parlerà di ectopia testicolare come è stato sopra descritto.

Pertanto mentre per il testicolo criptorchide si può tentare inizialmente una terapia ormonale (che avrà tante più probabilità di successo quanto più in basso si trova localizzato il testicolo lungo il canale inguino-scrotale) prima di intervenire chirurgicamente: per quello ectopico, invece, la terapia è prevalentemente chirurgica. Questo intervento che in passato veniva consigliato prima della pubertà è stato progressivamente anticipato fino ad essere consigliato di essere effettuato entro la fine del primo anno di vita. L'intervento precoce viene suggerito al fine di evitare i danni che può subire il testicolo per effetto della malposizione. E questi danni sono più precoci di quanto si credesse in passato. Infatti si è potuto constatare che dall'inizio del secondo anno di vita cominciano a manifestarsi e pertanto è bene che l'intervento chirurgico venga effettuato entro tale data.

Pertanto, qualora fallisse la terapica medico-ormonale, allora subito dopo si deve ricorrere alla terapia chirurgica che comporta un ricovero di uno o due giorni.

Dopo la dimissione al bambino saranno praticate delle medicazioni molto semplici che possono essere fatte sia dal pediatra di base, sia da un medico in ambulatorio chirurgico.

Dopo l'intervento è bene che il bambino venga ricontrollato dal chirurgo dopo un mese, dopo un anno e alla pubertà.

Ma prima di ricorrere al chirurgo è d'obbligo sottoporre il bambino ad una terapia ormonale in quanto dai più il testicolo criptorchide è ritenuto come una espressione di ipoandrogenismo.

Infatti ancor prima della nascita in questi piccoli pazienti vi è un ridotta secrezione di ormoni sessuali anzi è stato riscontrato che nei primi tre mesi di vita questi piccoli pazienti fabbricano meno gonadotropine e meno testosterone.

E sappiamo che sono proprio gli androgeni gli ormoni che entrano in causa alla discesa del testicolo nella sede naturale. Pertanto la terapia ormonale non fa altro che supplire alla deficienza "innaturale" degli ormoni.. E questa deficienza ormonale non si riscontra soltanto nel  testicolo criptorchide ma anche nel controlaterale che è disceso normalmente. E' per questo che la quasi totalità dei pediatri “tenta” per prima cosa la terapia.

Pertanto vi può essere una divergenza di opinioni tra il chirurgo-pediatra e il pediatra-clinico.

Il primo considera che i tempi giusti per l'intervento (a cui non si può non ricorrere) non sono entro i 24 mesi ma entro l'anno e che solo una esigua percentuale dei casi trattati con l'ormono -terapia ha successo. Il secondo sostiene che a prescindere dal tipo di trattamento (cioè con quale ormone o associazione di ormoni, gonadotropine e testosterone) la terapia medica deve essere sempre non solo "tentata" ma indispensabile e che l'eventuale fallimento della terapia medica è dovuta il più delle volte, al ricorso al pediatra in tempo tardivo.

Ma nel caso del testicolo in ascensore il discorso cambia ed è completamente differente. Innanzi tutto i testicoli sono di volume normale, non è presente una deficienza di androgeni, non sono presenti alterazioni del canale inguino-scrotale ma solo un tardivo restringimento di detto canale a volte accompagnato da un trofismo del muscolo cremastere (per non dire della sua maggiore "sensibilità") che, con la sua contrazione, spinge in alto il testicolo verso l'imboccatura del canale inguino-scrotale. e questa contrazione è favorita dal freddo.

Ed ora un momento di riflessione: quando il bambino viene spogliato per essere visitato, il suo corpicino passa da un ambiente surriscaldato (pensiamo anche alla presenza dei cosiddetti pannoloni che contribuiscono anche loro ad aumentare la temperatura locale ed ad ostacolare anche la dispersione di calore ...) ad un freddo relativo come può essere quello dell'ambulatorio del pediatra ... se poi viene "toccato" con le mani fredde ...)

Pertanto in questa situazione di "normalità" si ritiene che la migliore terapia sia quella di " non fare nessuna terapia" ma solo di controllare periodicamente l'evoluzione meccanica del fenomeno.

Quindi, mia cara signora, se così stanno i fatti - come Lei me li ha descritti - la Sua Pediatra ha consigliato "giustamente" di non fare niente e ... di aspettare.

 

 

Curiosità:

In Danimarca, al terzo mese di vita, è stato riscontrato un maggior numero di bambini affetti da criptorchidismo rispetto alla  Finlandia (9% contro 2%).

In Inghilterra, invece, si è riscontrato un incremento del 35% di criptorchidismo dagli anni ’50 agli anni ’80, e questo fenomeno, che si associa a quello dell'aumentata infertilità maschile, viene correlato a fattori inquinanti ambientali, in particolare a quegli "endocrine disruptor" a cui sembrano associarsi anche alterazioni seminali di animali quali gli orsi polari, gli uccelli, i frutti di mare.

 

Nell’Agosto 2000   si è tenuto a Sigtuna  (Svezia) un incontro di tutti gli esperti di patologia testicolare.  Dai lavori svolti si è giunti alle seguenti conclusioni:

1)      Il trattamento ormonale, in linea di massima, non è indicato. Sia perché non si ottengono risultati immediati ( bisogna aspettare infatti il tempo necessario  che gli ormoni agiscano sul testicolo) e sia perché possono riscontrasi dei fenomeni avversi sulla spermatogenesi.

2)    La terapia chirurgica è quindi preferibile e l’orchidopessi andrebbe eseguita molto precocemente (alcuni sostengono subito dopo la diagnosi). Il periodo migliore è tra i 6 ed i 12 mesi di vita.

3)    L’intervento è bene che sia eseguito in Centri in cui collaborino il chirurgo pediatra, l’urologo pediatra e l’anestetista pediatra.

 

 

Gli adulti con criptorchidismo bilaterale non operati sono azoospermici; degli opera­ti, il 28% ha una conta di spermatozoi norma­le. Dei criptorchidi unilaterali non operati, so­lo il 41%. ha una conta di spermatozoi normale (contro il 71% degli operati). Tra i criptor­chidi monolaterali operati non c'e riduzione del tasso di paternità.

 

In uno studio condotto da Mc Cabe Je si è dimostrato che in Inghilterra si segue la “raccomandazione” di operare  di orchidopessia i bambini prima dei 18 mesi di vita. Lo studio è stato condotto per un lungo periodo di tempo ( dal 1997 al 2005) e si ècomstatato che l’età dell’intervento diminuiva gradatamente con il passare degli anni e che la maggior parte degli interventi sono stati eseguiti da chirurghi pediatri ( e solo il 32 % da chirurghi di chirurgia generale).

 

 

Bibliografia:

 

Barbi - Cantoni: Prontuario pediatrico (guida alla terapia) V Edizione 2000

G.Bartolozzi - M.Guglielmi: Pediatria II      Edizione: 2003 – Masson

       Bolsen K.A., Kaleva M.,Main K.M., e altri: Difference in prevalence of congenital cryptorchidism in infants     

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 Burgio - Pernotto - Ugazio - Pediatria essenziale: IV Edizione - 1997 - UTET

        M. Guglielmi, M Pocecco: Criptorchidismo, fimosi, Varicocele; Medico e Bambino 30/11/1997

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                                                                  male birth, 1984-8. Arch. Dis. Child 1992;67:892.

Rudolph, Manuale di pediatria - 111 Edizione 2002 - McGraw-Hill

Teodori" Trattato di medicina interna VI Edizione 2000 Soc. Editrice Universo

  

McCabe JE , Kenny SE . McCabe JE, Kenny SE.

Department of Paediatric Surgery, Royal Liverpool Children's Hospital, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom. Dipartimento di Chirurgia Pediatrica, Royal Liverpool Children's Hospital, University of . Orchidopexy for undescended testis in England: is it evidence   based?Orchidopexy for undescended testis in England: is it evidence based? J Pediatr Surg. 2008   Feb .43 (2): 353-7                

 

                                                         based?