IL BAMBINO CHE NASCE PICCOLO

 

 

Il nipote di una mia amica è nato piccolo: può avere un futuro normale? A quali  pericoli può andare incontro?… (lettera giunta per posta e  firmata)

 

La domanda non è precisa anche perché non ha indicato né l’età gestazionale né il peso del neonato, comunque cercherò di chiarire alcuni concetti.

 

                                 Quando il bambino nasce piccolo

 

    La Neonatologia, oggi, classifica i bambini  secondo il peso alla nascita oppure secondo la durata della gravidanza (età gestazionale).

 

Cominciamo intanto con il dire che un bambino maschio, nato a termine, alla nascita pesa mediamente g 3.400 (il suo peso può oscillare dai 2.500 ai 4.600 g).

 

Il neonato di sesso femminile, invece, pesa mediamente g 3.250 (2.500-4.200 g)

 

Quelli che nascono sotto questo peso poi, vengono classificati in varie classi e ad ognuna di queste  è stato dato un nome per distinguerli.

 

Il neonato di basso peso è quel neonato che presenta alla nascita un peso inferiore ai 2.500 g.(e possono essere o “pretermine” o “piccoli per età gestazionale”).

 

Il neonato di  basso  peso (< 2.500 g) può essere ulteriormente suddiviso in:

 V.L.B.W.:  (Very Low Birth Weight)  < 1.500 g  (molto basso)

 E.L.B.W. : (Extremely Low Birth Weight) < 1000 g (estremamente basso)

                                   (Birth= nascita, Weight = Peso, Low = basso)

 

Se vengono classificati secondo l’età gestazionale, abbiamo:

-   i pretermine

-   i nati a termine

-   i post termine

 

I nati pretermine sono quei neonati da parto prematuro, nati cioè prima della 37^ settimana di gestazione.

 Il pretermine può avere un peso inferiore ad un neonato a termine ma proporzionato per l’età gestionale (AGA= Adeguate for Gestational Age).

Oppure con un peso ulteriormente inferiore (SGA= Small for Gestational Age).

Le cause o le concause che determinano la nascita pretermine sono sconosciute.

- AGA: neonati di   “basso peso  ma adeguati per età gestazionale”

- SGA:  neonati  piccoli  per età gestazionale             

L’età gestazionale è molto importante perché si può stabilire il rischio di morbilità del neonato, cioè la possibilità di ammalarsi che ha il bambino che è tanto maggiore quanto minore è l’età gestazionale.

Gli IUGR (Intrauterine Growth Retard), invece, sono quei bambini nei quali  eventi diversi (sono per lo più patologie che alterano la circolazione e la funzione della placenta o malattie a carico della madre che determinano uno stato di salute precaria), hanno rallentato il loro accrescimento fin dalla vita intrauterina.

 E’ nota ormai da anni  l’influenza negativa che ha il fumo (madre fumatrice) sullo sviluppo intrauterino del prodotto del concepimento, come pure se la madre eccede nell’assunzione di bevande alcoliche.

  I neonati post termine possono presentare più frequentemente un peso alla nascita superiore ai 4.000 g, (ma tale peso può verificarsi anche nei bambini  nati a termine). Sono bambini grandi per età gestazionale!!

 

I genitori si rallegrano di aver concepito un figlio così “grosso”, come se la salute si misurasse in Chili. Ma il neonatologo e/o il Pediatra sanno che sotto sotto può presentarsi “un’insidia”.

a)  Il diabete mellito “materno”,

b) La sindrome di Beckwitz (questi neonati presentano lingua grossa, un’ernia ombelicale, grossi sono pure “i visceri dentro l’addome” e tendenza all’ipoglicemia).

 

Da circa trent’anni nei paesi sottosviluppati, anche se sono state registrate notevoli differenze a seconda delle varie aree geografiche, si è riscontrato un notevole aumento di “nascite premature”.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che i prematuri abbiano una incidenza del 6 % arrivando anche a punte massime del 30 % negli Stati Uniti (mentre i valori meno elevati si sono riscontrati nei Paesi Scandinavi).

L’alta incidenza sembra da attribuire al crescente ricorso alla procreazione assistita, infatti con questa “tecnica” si  hanno gravidanze tri-plurigemellari.

Ma oltre alla fecondazione assistita non si possono non ricordare altri fattori di rischio  per maturità quali:

   -   Gravidanza plurima

-         Età materna (<17 o >35)

-         Aborti spontanei (3° più)

-         Anomalie dell’utero

-         Emorragie

-         Predisposizione genetica

-         Obesità

-         Basso peso in  gravidanza

-         Infezioni

-         Anemia

-         Deficit di acido folico

-         Consumo eccessivo di alcol, tabacco

-         Uso di droghe

Un neonato prematuro di basso o estremamente basso peso, anche se privo di malattie o malformazioni, presenta un’immaturità dei vari organi ed apparati che determina un minus della loro funzionalità.

Pensiamo quindi all’alto rischio ad ammalarsi cui incorrono i loro apparati, da quello respiratorio a quello immunitario, all’apparato digerente (e questo richiede una “giusta” alimentazione)), al Sistema Nervoso Centrale e Periferico con particolare attenzione alla sua maturazione ed al suo sviluppo (problemi quindi che interessano le varie sfaccettature dallo sviluppo motorio   a quello mentale…).

Il ruolo dell’alimentazione è di grande d’importanza non solo dal punto di vista temporale perché è un bisogno primario: il neonato necessita “fin da subito” di nutrirsi e quindi si deve provvedere a somministrargli un’appropriata alimentazione.

 

 

Riguardo la nutrizione del prematuro, due sono le principali linee nutrizionali, a seconda  della presenza o meno del latte materno.

Dieta a base di latte materno.

Il latte  materno è l’alimento ottimale per il lattante, questo vale anche nel caso di bambini prematuri  o di basso peso.

Molti studi hanno messo in evidenza  che il latte  umano, individuale o anche di banca, per composizione e per apporto calorico, soddisfa  le esigenze nutrizionali  dei prematuri, colmando squilibri metabolici e deficit  nel bilancio energetico conseguenti all’immaturità delle funzioni biologiche.

Tuttavia bisogna considerare due situazioni distinte, cioè l’alimentazione  dei prematuri con peso tra 1500 e 2000 g e l’alimentazione nel caso di peso inferiore a 1500 g.

L’alimento al seno, in assenza di situazioni specifiche, rappresenta l’unica fonte di

Nutrimento nel caso di bambini con peso corporeo tra 1500 e 2000g.

In caso di peso inferiore  a 1500 g, lo schema nutrizionale deve essere più aggressivo, in quanto il latte materno potrebbe non essere da solo in grado di soddisfare completamente le necessità nutrizionali e metaboliche.

In questi casi è bene potenziare il latte con integratori specifici.

La ricerca in questo campo  ha messo a disposizione prodotti sempre più mirati in grado di arricchire il latte con vitamine, sali minerali, proteine ipoallergiche e carboidrati facilmente digeribili. In questo modo si ottiene un significativo aumento del contenuto energetico e nutrizionale del latte umano. Gli integratori, poi, hanno il vantaggio di poter essere usati in quantità specifiche  in funzione del peso e delle necessità caloriche e nutrizionali del prematuro.

Dieta a base di latte formulato

In molti casi il latte materno non è disponibile, in tal caso  si presenta la necessità di utilizzare  il latte di formula che, se va bene per i nati a termine, può non  rispondere completamente alle esigenze del prematuro.

La ricerca ha portato a suggerire per i neonati di basso peso, formule  che  oltre a riprodurre quanto più possibile la composizione del latte umano, hanno una composizione attentamente studiata dei vari componenti nutrizionali, al fine di consentire un accrescimento rapido e armonioso del peso corporeo, presupposto del corretto sviluppo di organi e apparati.

Questi latti formulati  per bambini prematuri, hanno, di solito, un contenuto calorico, proteico, di sali minerali e vitamine, più elevato rispetto  a quelli per i  neonati a termine.

 

 

Esempi di utilizzo di integratori e latte formulato nella dieta del lattante di basso peso

 

    Peso                  Alimentazione

 

In presenza di latte materno

< 1500 g              latte  materno + integratore

                                 (ad es. 5 g di FM 85/100 ml)

 

> 1500 g             latte materno

 

In  assenza di latte materno

> 1500 g             latte formulato per prematuri + integratore

1500-2000 g       latte formulato per prematuri

> 2000 g             latte formulato per prematuri

 

      Le raccomandazioni per l’apporto   energetico e proteico al neonato prematuro non si discostano eccessivamente tra le varie scuole per dare una giusta dieta personalizzata.

                                 AAP                    ESPGAN         Health Canada

Apporto calorico (kcal/Kg/die)

Minimo                   105                          98                   105

Massimo                 130                          128                 135

Densità calorica della formula (kcal/100ml)

                             70-87                    25-85               67-85

Apporto proteico (g/100kcal)

Minimo                 2,9                           2,25                  2,5

Massimo               3,3                           3,1                    3,0

AAP= American Academy of Pediatrics 1998

Espgan= European Sdociety of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1991

Health Canada= Helth Canada Protection Branch 1995

 

 

In questi ultimi anni la sopravvivenza dei bambini pretermine è aumentata considerevolmente.

Questo  ha determinato l’approfondimento dei problemi che possono presentare i bambini sopravvissuti.

 

Tre sono i problemi principali che presentano questi bambini:

1)    la possibilità che presentino delle “Patologie neurologiche” che vanno dalla

Paralisi cerebrale infantile (che è la più invalidante) ai disturbi minori- sempre più o meno legati ai disturbi neurologici - come i disturbi  dell’alimentazione ecc..

 

2)    La possibilità che presentino patologie a carico dell’apparato respiratorio come:

a)                                   malattia polmonare cronica

b)                                  broncodisplasia polmonare

            Entrambe determinano una difficoltà respiratoria del neonato, la prima legata ad una deficienza del surfattante polmonare (che è presente nel polmone del feto   alla   20^ settimana di gestazione, ma che raggiunge concentrazioni sufficienti molto più tardi).

(Il polmone, infatti, durante la vita embrionale, svolge un ruolo centrale nel metabolismo di numerose sostanze agenti sia sul sistema respiratorio che su  altri organi. Il surfattante alveolare è una di queste sostanze e impedisce- al termine di una espirazione- che gli alveoli si collassino. Previene quindi l’atelectasia.

L’atelectasia infatti, è il collabimento degli alveoli di una parte più o meno vasta del polmone, con formazione di un tessuto compatto, vascolarizzato, ma in cui non perviene l’aria, e cioè questo tessuto viene escluso dalla “respirazione”).

 Tale deficienza porta all’atelectasia polmonare, alla diminuzione di ossigeno nel sangue arterioso, con conseguente alterazione di tutto l’apparato respiratorio in generale e la respirazione in particolare.

La broncodisplasia polmonare,  invece è un alterato ed insufficiente sviluppo dei bronchi, che deriva principalmente  dalla ventilazione meccanica cui sono stati sottoposti i neonati di peso estremamente basso o molto basso. Tanto più  a lungo (oltre due  settimane) si è dovuto ricorrere alla ventilazione  meccanica del pretermine, quanto maggiore è il rischio dell’insorgenza della broncodisplasia

 

Malattia polmonare cronica e broncodisplasia ostacolano l’accrescimento non solo dell’apparato respiratorio, ma di tutto l’organismo, con diminuzione non solo della massa grassa ma anche della massa magra.

Inoltre presentano una maggiore suscettibilità alle infezioni delle vie respiratorie.

 

3)    Patologie a carico dell’intestino

Nei pretermine le malformazioni a carico dell’intestino sono numerose e presentano un’incidenza maggiore per le malattie e/o le malformazioni (come, per esempio, volvolo, malnutrizione, atresie, anomalie mesenteriche, sindrome dell’intestino corto).

La Sindrome dell’intestino corto è una malformazione che si presenta con una certa frequenza nei bambini di peso estremamente basso.

E’ una mancanza congenita di parte  dell’intestino tenue, e noi sappiamo che sia la parte prossimale che quella distale sono di fondamentale importanza per l’assorbimento dei materiali nutritivi, dagli zuccheri  ai sali biliari, alle proteine ed ai grassi. Per non parlare dell’eventuale mancanza dello sfintere ileo-colico (sappiamo che lo sfintere ileo-colico è d’estrema importanza in quanto la sua funzione è quella di impedire la risalita dei germi dal colon…)

La sindrome dell’intestino corto (che può presentarsi anche come malattia secondaria ad un’enterocolite necrotizzante neonatale) comporta quadri di malassorbimento e quindi di malnutrizione (dal reflusso gastroesofageo ai disturbi che si possono presentare al momento del divezzamento (al passaggio , cioè, dall’alimentazione liquida -latte + integratori- alla somministrazione dei cibi semisolidi e solidi).

  Per cui si dovrà ricorrere al trattamento posturale prima e farmacologici poi per trattare il reflusso gastro-esofageo, nel risolvere il problema di come nutrire il bambino nato con peso molto (o estremamente) basso  alla nascita.  Questo dopo aver incoraggiato l’allattamento al seno materno o eventualmente ricorrere all’allattamento da banca del latte o baliatico) con l’apporto, a volte, di integratori.

Oppure all’alimentazione con latte formulato per prematuri con l’aggiunta di grassi  polinsaturi a lunga catena (acido arachidonico edocosaesaenoico) che sembrano migliorare le capacità  visive e lo sviluppo psicomotorio del bambino. Inoltre è bene somministrare ferro per tutto il primo anno di vita (secondo Altri Autori per almeno i primi tre anni, per correggere (o prevenire) un’anemia da mancanza di ferro.)

Oppure se il bambino presenta una patologia neurologica (che non permette tale alimentazione) si dovrà ricorrere alla nutrizione enterale. Ma soprattutto controllare (ed eventualmente correggere) la possibile diminuzione di ossigeno nel sangue arterioso che si presenta con l’inizio di una patologia polmonare cronica.

 

4)    Altro importante problema è l’estrema facilità con cui questi bambini contraggono infezioni delle prime vie respiratorie e, quanto più piccolo (di basso peso cioè) è il bambino alla nascita, tanto  maggiore sarà l’incidenza  di patologie a carico dell’apparato respiratorio.

 

Giunti poi, all’età scolare, anche se ha superato le  usuali infezioni ricorrenti delle prime vie respiratorie, il bambino presenterà sempre una ridotta tolleranza all’esercizio fisico.

      Se non intervengono infezioni batteriche o virali delle basse vie respiratorie, con  l’accrescimento si ottiene lo sviluppo del parenchima polmonare e tutta l’attività respiratoria ne trae beneficio durante i primi due anni di vita.

 

Per la profilassi  si ricorre all’immunoprofilassi (per il virus respiratorio sinciziale mediante il PALIVIZUMAB), alle vaccinazioni d’obbligo e a quelle facoltative nonché all’antinfluenzale.

Sempre in tema di profilassi si consiglia di rimandare l’inserimento del bambino

nella comunità scolastica procrastinando l’inserimento in epoche successive..

 

La proibizione del fumo passivo è imperatoria !!!!!!!.

 

5)    l’ernia inguinale è un’altra patologia che si presenta piuttosto frequentemente nei bambini VLBW e ELBW.

 

DANNI  o DISTURBI MINORI

        Escluse o superate senza postumi evidenti i danni cerebrali l’attenzione del pediatra si   rivolge ai danni minori.

“L’interessamento può riguardare l’area posturo-motoria (impaccio, goffaggine), emotivo relazionale o del linguaggio”.

Per cui nell’età scolare si possono manifestare i disturbi del comportamento e di apprendimento, ed il   ritardo dello sviluppo motorio.

 

Tra le sequele minori possono venire riscontrate  nell’età scolare delle disarmonie dello sviluppo che portano a disturbo del comportamento e difficoltà di apprendimento che condizionano le prestazioni scolastiche.

 In molti di questi bambini tali disturbi possono essere identificati solo tardivamente perché il discostamento dalla normalità non è eccessivo.

D’altra parte la nascita del pretermine avviene proprio quando il sistema nervoso centrale si sta “organizzando” ed è quindi in un momento del suo sviluppo particolarmente sensibile e vulnerabile.

Pertanto si possono riscontrare bambini pretermine con normale intelligenza ma con disturbi del comportamento (come diminuzione dell’attenzione, dell’apprendimento, ridotta capacità adattiva).

Per quanto riguarda “l’autostima”, studi condotti da Saigal hanno riscontrato la mancanza di differenze tra il pretermine ed il nato a termine, come in altri studi si è potuto riscontrare il non uso di droghe, alcool, delinquenza minorile, prostituzione in questi soggetti.

 

Per quanto riguarda l’accrescimento in statura ed in peso questo dipende da tantissimi fattori che ne possono accelerare o rallentare il processo.

Tanto più è piccolo alla nascita tanto maggiore sarà la difficoltà a raggiungere il peso e l’altezza dei nati a termine. Si devono poi tener presenti la “familiarità” (cioè la statura dei genitori e/o della famiglia  dei genitori), l’alimentazione (l’allattamento al seno -ad esempio- è un fattore positivo per l’accrescimento), le malattie infettive intercorrenti, il clima, l’altitudine ecc…

 

 Per quanto riguarda le malattie cui possono più facilmente  andare incontro i prematuri quando hanno raggiunto l’età adulta, studi di Barker (1986) hanno dimostrato una certa correlazione tra basso peso alla nascita e cardiopatie

 ischemiche (infarti ecc).

Altri autori hanno dimostrato una maggiore incidenza di diabete non insulino dipendente, e correlazione con altre malattie metaboliche (alterazione della secrezione insulinica, aumento dei trigliceridi ecc), la contemporanea presenza di alterazioni nel sangue dei normali livelli dei grassi ( colesterolo, trigliceridi, acidi grassi liberi ecc.), obesità ed ipertensione che oggi viene comunemente chiamata “Sindrome metabolica”.

Altri ancora una maggiore possibilità di presentare nell’età adulta delle malattie ipertensive e/o alterazioni  a carico del fegato

 

Disturbi visivi

        Il più delle volte è legata alla retinopatia del prematuro che può  presentarsi  nei  vari stadi dal più grave a quello meno significativo.

        Lo strabismo e la miopia completano la morbilità oftalmica.

 

Disturbi uditivi

Si presentano già alla nascita con una perdita dell’udito più o meno grave.

La sordità trasmissiva è  più frequente di quella neurosensoriale.

 

La diagnosi precoce dei disturbi è di estrema importanza al fine di facilitare lo sviluppo del linguaggio, delle facoltà cognitive e dell’apprendimento.

Seguire il bambino prematuro fin dalla nascita è un compito che spetta al pediatra avvalendosi del neurologo pediatra,  dell’oculista pediatra e dell’otoiatra pediatra.

I parametri dell’accrescimento attraverso la griglia auxologica sveleranno se l’accrescimento è soddisfacente, suggerendo eventuali modifiche alimentari.

Gli esami del fondo dell’occhio, del visus e della motricità oculare verranno monitorati dall’oculista.

Mentre l’otorino valuterà  con l’esame audiometrico.

 

L’esame psicometrico sarà consigliato sia all’anno di vita sia annualmente per valutare e/o correggere ogni deviazione o ritardo.

 

Comunque, in questi ultimi anni sono stati compiuti passi da gigante se pensiamo che solo 60 anni fa la sopravvivenza era pressoché nulla, mentre oggi la mortalità di questi neonati tende  a raggiungere la percentuale dei bambini nati a termine.

Per quanto riguarda l’accrescimento, la terapia dell’ormone dell’accrescimento  è ancora in fase sperimentale, mentre per la prevenzione ad ammalarsi molto si è

fatto ,… il cammino è ancora lungo anche se la direzione di marcia è quella giusta.

 

 

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