L’ipertensione negli adulti e nei … bambini

 

In questi ultimi anni c’è stata una significativa diminuzione della mortalità dovuta a ictus e ischemia cerebrale (Stroke) o a infarti (cardiopatia ischemica) come conseguenza dell’ipertensione arteriosa!

 Questo traguardo è soprattutto derivato dall’introduzione di nuove terapie antipertensive che assicurano un migliore controllo e una maggiore consapevolezza da parte di chi ha l’ipertensione come fattore di rischio cardiovascolare, e dalla maggiore propensione che hanno i malati a sottoporsi ai controlli pressori periodici (monitoraggio) e alla maggiore  facilità  che hanno a seguire la terapia consigliata in quanto alcuni farmaci vengono assunti con (in) una sola dose giornaliera.

L’ipertensione arteriosa è un problema che  interessa  maggiormente la salute pubblica, massimamente nel mondo occidentale per non dire dei paesi industrializzati, in quanto rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio  non solo per la cardiopatia ischemica (infarto) ma anche per l’insufficienza  renale e per le malattie cerebrovascolari in generale.

Ma la medicina è in continua evoluzione!

La classificazione dell’ipertensione (ad esempio) viene continuamente aggiornata riveduta e corretta; ciò permette di  individuare, classificare e somministrare una terapia sempre più precisa e sempre più mirata..

Nel 1997, per esempio, era stata stilata una classificazione della pressione arteriosa per gli adulti  > di  18 anni.

In questa classificazione si è cercato di sottolineare il significato della ipertensione sistolica isolata per il rischio cardiovascolare.

Ma il tipo più comune di ipertensione arteriosa è quando si innalzano le due pressioni sia quella diastolica che quella sistolica.

L’ipertensione sistolica isolata si riscontra prevalentemente negli anziani e questa è dovuta principalmente, alla rigidità delle arterie correlate con l’età.

Se poi consideriamo che l’aumento dell’età media  nel mondo occidentale è notevolmente aumentata, ne deriva che  l’ipertensione sistolica isolata – in particolare -, come malattia (morbilità), è aumentata percentualmente nella popolazione.

Recentemente  il Comitato  del NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program), e pubblicato sul “The Journal American Medical Association” (JAMA 2003), ha modificato la precedente classificazione con delle nuove linee guida per i valori della pressione e per il trattamento, poi, dell’ipertensione.

La “vecchia” classificazione non è stata stravolta, ma sono state inserite delle novità!

Tra queste  balza agli occhi l’aver incluso un primo livello dell’ipertensione:

la pre-ipertensione! 

   Infatti  studi clinici  condotti  in tutto il mondo hanno dimostrato che il danno a livello delle arterie inizia già a presentarsi  a livelli più bassi di pressione sanguigna!

   E conseguentemente il rischio di mortalità da malattia cardiaca e ictus comincia ad aumentare già a livello di 115 mmHg per la pressione sistolica e di 75 mmHg per quella sistolica.

Il rischio raddoppia per ogni incremento di 20/10 mm/Hg.!!!!!

  Pertanto nella nuova tabella vengono rappresentate le principali novità delle nuove linee guida:

            

I   Pre-ipertesi

 

Quindi in questa  nuova tabella viene introdotto  un altro  “gruppo” di soggetti  definiti pre-ipertesi quando la loro Pressione Arteriosa Sistolica è tra  120/139;  mentre la Diastolica è tra  80/89.

Questi soggetti, a meno che non presentino  delle malattie quali il diabete o la malattia renale cronica, non hanno bisogno di sottoporsi a terapia farmacologica, ma  si richiede  - e questo  non è cosa da poco  -  “il cambiamento  del loro stile di vita  (Life Style)”.

   Perché il solo cambiamento dello stile di vita  può ridurre la pressione arteriosa ed evitare (o limitare) la progressione della malattia ipertensiva verso gli stadi successivi con le loro complicanze.

 

 Il cambiamento dello stile di vita  poggia su quattro cardini:

 

1) Raggiungere il peso ideale:  cioè il BMI deve essere compreso tra 18,5 e 24,9). Body Mass Index o Indice di Massa Corporea è il rapporto tra la statura ed il peso e si ricava da una formula:

 

Peso in Kg : Statura ( in cm) al quadrato.

 

   L’Indice di Massa Corporea è il parametro più utilizzato per valutare il grado di “peso” e quindi il grado di normalità nel peso, nel soprappeso o nell’obesità, ed infine nella magrezza !!!.

Tale indice è correlato con il grasso corporeo, tenendo presente soprattutto  l’età !

Tale indice è, fino ad oggi, il metodo maggiormente utilizzato anche nella pratica clinica.

    Se siete curiosi di conoscere se siete  Normopesi, il risultato di tale formula deve essere al di sotto di 25 (cioè tra 18,5 e 24,9).

Se il risultato  è tra 25 e 29,9, vuol dire che siete in sovrappeso “moderato”;

da 30 a 39,9  siete obesi ;

superiore a 40, siete malati di obesità severa.

 

Quanto più alto è il B.M.I. tanto maggiore è il rischio di andare incontro a malattie: da quelle vascolari (ipertensione, infarti, ictus cerebrali ecc) a quelle metaboliche (diabete ecc.)

 

Ad esempio:  è stato stabilito che il valore  27 di Body Mass Index  rappresenta il valore soglia al di sopra del quale aumenta il rischio di contrarre malattie.!!!!

   E’ stato constatato, inoltre, che ad ogni perdita di kg 10 di peso corporeo si ottiene una riduzione della pressione che varia da 5 a 20 mmHg.

   Anche  in queste nuove linee guida  si evidenzia la terrificante previsione  che prevede, dal 2005,  che l’obesità  diventerà prima causa di morte negli USA.

E questa  previsione deriva  da un vasto studio condotto dal Centro di Controllo e di Prevenzione delle Malattie (CDC) e pubblicato sempre sul JAMA.

   Nel decennio 1990/2000 la percentuale di decessi causata da cattiva alimentazione o da obesità   è aumentata di ben  2,6 punti percentuali (e precisamente dal 14 % al 16,6 %) sul totale dei decessi registrati negli Stati Uniti.  La tendenza sembra destinata ad aumentare …! 

 

2- Aumentare l’attività fisica . Anche qui viene ribadito  un ormai  vecchio concetto, quello cioè di passare da una vita prevalentemente sedentaria  ad una  meno sedentaria.

Per prima cosa si cercherà di usufruire il meno possibile dei  comuni mezzi di “locomozione”: usufruire il meno possibile dell’automobile, quindi, dell’ascensore, del telecomando ecc.  meglio se si può passare ad effettuare una regolare attività fisica aerobica …                                                                  

  Il camminare per almeno 30 minuti al giorno ad andatura piuttosto sostenuta per almeno tre volte a settimana, conduce mediamente ad una diminuzione della pressione da 5 a 10 mmHg.

Infatti numerosi studi hanno dimostrato che svolgere un’attività fisica dinamica è efficace per ridurre la P.A.

 L’attività fisica dinamica è un’attività fisica aerobica sotto massimale che viene  svolta purché non sia esercitata contro una resistenza ( ad esempio, camminare, nuotare, correre, pedalare in pianura ecc..).

L’aerobica, invece, è  quel “nuovo – vecchio” metodo per muoversi  seguito da milioni di persone in tutto il mondo e consiste nell’eseguire dei movimenti a suon di musica.

L’aerobica è stata inventata dagli Americani come metodo per dimagrire.!! La filosofia di partenza era intelligente e si basava su fatti scientifici: ripetere per alcuni minuti lo stesso movimento a velocità moderata è un esercizio che si fa respirando normalmente, cioè in aerobiosi quindi senza accumulo di acido lattico nei muscoli.

Purtroppo nelle palestre  di aerobica, sorte un po’ dappertutto nel mondo, hanno totalmente deviato da quello che era lo scopo iniziale; ed oggi è possibile assistere a delle vere e proprie aberrazioni: alcuni corsi sono tenuti ad un ritmo infernale, la maggior parte dei partecipanti si ritrova con pulsazioni cardiache troppo elevate e in condizioni di anaerobiosi, cioè proprio l’opposto dell’aerobica.

Ma il fine giustifica i mezzi! E’ difficile far praticare  l’aerobica a dei giovani !! Questi hanno una”carica” talmente elevata che gli esercizi di aerobica sono capaci solo di “solleticare” i loro muscoli. Meglio far “esplodere” la loro esuberanza vitale! Anche se accompagnati da una musica infernale, schiamazzi ed urla disumane….La stanchezza, sarà  prontamente superata e otterranno quella gioia di vivere. Lasciamo quindi che la musica li trascini come una droga al di là di ogni limite ragionevole.

   Occorre, invece, seguire  delle regole ben precise  che prevedano, per i non più giovanissimi, di iniziare con una fase di riscaldamento, (movimenti relativamente lenti prima di ogni seduta) per poi aumentare gradatamente l’intensità degli stessi esercizi cercando di  evitare quelli “ pericolosi”.

Il corso di aerobica deve prevedere dei movimenti  che non  producano degli “stiramenti” progressivi a carico dei muscoli con posizione corretta della schiena, sempre dritta, mai curva, mai in posizione traumatizzante per il cardine lombo-sacrale. Oggi si parla di “ginnastica dolce” particolarmente indicata nelle persone non più giovani.

La maggior parte degli esercizi deve essere diretta a tonificare la muscolatura e a “sciogliere” il grasso che si trova depositato nel tessuto adiposo dell’organismo.

Poiché i corsi di ginnastica aerobica vengono tenuti prevalentemente in luoghi chiusi, anche se  provvisti di idonea aria condizionata,  è bene compensare questa attività con altre da svolgere all’aria aperta, come andare in bicicletta o fare Jogging (corsa lunga a ritmo lento e continuato).

L’attività aerobica viene consigliata sia agli adulti che ai bambini.

L’attività isometrica, invece, intesa come un attività anaerobica contro una resistenza (come sollevare pesi, remare),  non è consigliata nei bambini perché può provocare un aumento della pressione arteriosa sistolica, mentre viene concessa con una certa cautela e “sorveglianza” nei pre-ipertesi.

L’esecuzione di almeno tre sedute settimanali di una durata minima di trenta minuti per seduta   (al 60 % del massimo consumo di ossigeno) per un periodo di almeno tre mesi, produce significative diminuzioni della pressione arteriosa.

L’esercizio fisico risulta particolarmente efficace nel paziente (sia adulto che bambino) che presentano un eccesso ponderale  e questo corregge anche in parte il sovrappeso.

Ma la generica raccomandazione di fare più esercizio fisico  associato ad una riduzione dell’apporto alimentare, risulta normalmente vana se non è accompagnata da un programma di attività fisica e da una dieta personalizzata (che tenga anche conto delle preferenze sia del bambino che dell’adulto) e questo in comune accordo sia con l’ambiente familiare  che con lo stesso soggetto.

 

3)       3)    Limitare l’assunzione di alcolici

   Questo chiaramente negli adulti.

Tenendo presente che ogni grammo di alcool può sviluppare 7 calorie, il valore calorico di un litro di vino varia da 600 a 800 calorie in rapporto alla gradazione alcolica. Se il vino, poi, è dolce, bisogna anche tener conto dello zucchero aggiunto.

Infatti i vini zuccherini dello Champagne possono fornire dalle 1000 alle 1400 calorie per litro. Il valore energetico del vino  assume, quindi, una certa importanza nel quadro del bilancio energetico dell’organismo anche se l’utilizzazione di dette calorie può essere incompleto perché l’alcool brucia troppo rapidamente.

La quantità massima di alcool ingerita non deve superare i 100 grammi  giornalieri, questo è valido per un uomo di media corporatura, giovane, fisicamente attivo. 

Quantità che corrisponde  a circa un litro di vino da utilizzare in due dosi corrispondenti ai due pasti principali.

Questa dose va ridotta a 75 grammi per le donne, tenendo presente la più minuta  corporatura e l’attività meno intensa dal punto di vista  di dispendio energetico.

 Secondo il parere di altri studiosi, la quantità di alcool raccomandabile, permessa per un individuo sano, dovrebbe essere di circa 1 grammo per ogni chilo di peso corporeo, corrispondente per un individuo di 75 chili a circa 750 grammi di vino al giorno.

  Questi valori sono soprattutto indicativi e quando una persona è richiamata alla necessità di controllare la quantità di alcool giornaliera deve tener conto  anche  degli aperitivi, dei superalcolici che possono essere ingeriti in occasioni eccezionali ma che, come è facile comprendere, contengono una notevole quantità di alcool.

         A propositi dell’ingestione di bevande contenenti alcool (vino, alcolici, ecc…) è bene che queste non siano assunte a stomaco vuoto poiché è stato ampiamente constatato che le bevande alcoliche sono meglio tollerate a stomaco pieno. Il meccanismo di questo effetto è molto discusso: secondo una scuola si ritiene che intervengano processi di diluizione; secondo altre posizione si ritiene che entri in azione l’eccitamento digestivo che aumenta il metabolismo dell’alcool nel fegato.

Quale che sia il meccanismo, il risultato è che la concentrazione di alcool che si raggiunge nel sangue è molto più bassa e che la permanenza dell’alcool nel sangue è molto più breve quando il vino è assunto nel corso di un pasto specie in dosi razionate.

         Concludendo: se ad una persona sana,  che svolge una attività lavorativa che comporta un certo dispendio energetico, normopeso, può essere concessa la dose sopraindicata, lo stesso non può  dirsi ad un soggetto  che presenta una pressione arteriosa al di sopra della norma, non più in giovane età, la cui vita è prevalentemente sedentaria!

 

- 4)  Seguire una dieta a basso contenuto di sodio.

 Viene raccomandato inoltre di seguire la dieta DASH (Dietary Approches to Stop Ipertension = Approccio ad una dieta per fermare l’ipertensione), ricca di vegetali, ma priva di grassi.

 

  E l’ipertensione  nei bambini ?

  Anche il bambino può essere affetto da ipertensione essenziale, e l’identificazione di questi pazienti, ipertesi o a rischio di divenirlo in età adulta, costituisce uno dei compiti più importanti della pediatria sociale.

   Consideriamo quali sono quei bambini considerati “a rischio” di divenire ipertesi nell’età adulta !

  Bambini a rischio sono quei bambini che hanno una “familiarità per l’ipertensione arteriosa” !!

   Quei bambini cioè che hanno un genitore o tutti e due i genitori affetti da ipertensione!  Oppure che hanno più persone nella loro famiglia affetti da tale anomalia pressoria !! Sono proprio questi bambini cui deve  essere controllata periodicamente la pressione arteriosa !!

Quindi se la regola generale è quella di controllare almeno una volta  nell’infanzia, nell’età scolare e nell’adolescenza la Pressione Arteriosa tale regola diventa più rigorosa  e più frequente nei bambini a rischio ! (è stato constatato che bambini di 6 mesi, che provengono da famiglia di ipertesi, presentano valori pressori più elevati  rispetto a bambini coetanei provenienti da famiglie di normotesi).

   Nei bambini per poter stabilire se la pressione  arteriosa è normale, si deve fare riferimento ai centili per sesso, età e statura.

 

 

 

   L’ipertensione arteriosa  è considerata  significativa se  questa è compresa tra il 95° e il 99° centile e severa se superiore al 99° centile. Pertanto  bisogna ricorrere a della tabelle dei centili riferite alla statura, all’età e al sesso (come quelle riportate nel grafico).

   I centili di normalità della pressione arteriosa sono stati stabiliti dal National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) di Bethesda ( MD U.S.A.).

 

 

 

LIMITI   SUPERIORI   DI NORMALITA’  DELLA    P.A.    

                        PER   STATURA  E   PESO

Statura                         Maschi  (MMHg)                       Femmine (MMHg)

 55                                        97/70                                          99/70

 60                                      106/68                                        108/68

 70                                      110/69                                        111/70

 80                                      104/59                                        105/60

 90                                      108/63                                        107/64  

100                                     110/67                                        108/68

110                                     113/73                                        110/72

120                                     115/79                                        113/76

130                                     117/82                                        117/79

140                                     120/83                                        119/81

150                                     124/85                                        123/83

160                                     127/85                                        127/85  

170                                     127/85                                        127/85 

180                                     127/85                                        127/85

190                                     127/85        

 

   Nella pratica clinica  il medico ricorre alla consultazione degli standard di normalità riportati nelle sopraindicate tabelle che indicano  il limite superiore della normalità: Anche per i bambini sono state stilate delle raccomandazioni alcune delle quali ricalcano  approssimativamente quelle per gli adulti. E cioè:

1-  riduzione del soprappeso

2- riduzione del cloruro di sodio (comune sale da cucina). E’ stato constatato che in alcuni Paesi orientali che fanno abuso di Cloruro di Sodio, la Pressione arteriosa media è più alta rispetto ai Paesi Europei.

3- dieta: deve essere prevalentemente vegetariana in quanto questa comporta una più elevata quantità di potassio, magnesio e fibre in grado di abbassare i livelli pressori.

4- svolgere un’attività fisica.

   Quest’ultima  non è controindicata nei bambini ipertesi o nei bambini cosiddetti a rischio cioè quei bambini che hanno una familiarità di ipertesi (genitori, parenti) e che presentano  una risposta pressoria anomala dopo stress fisico, (ed in questo caso la visita medico-sportiva  esercita uno screening  piuttosto significativo).

 

 

Per procedere alla misurazione della pressione arteriosa è  bene che il paziente rimanga in ambiente tranquillo per almeno cinque minuti, e chiaramente se adulti, non devono aver fumato o assunto caffè nei trenta minuti precedenti.

La misurazione va effettuata  con il paziente seduto, ancor meglio in posizione  sdraiata, con uno sfingomanometro  a mercurio che rimane il più sicuro ed il più affidabile.

 Bisogna usare la giusta misura di manicotto per  evitare il rischio di sovrastimare la pressione negli obesi e di sottostimarla negli individui magri. La camera d’aria del manicotto deve coprire l’80 % del braccio.

 Nei bambini più grandi e negli adulti un approccio pratico è quello di misurare la circonferenza del braccio per usare un bracciale per obesi nel caso che la circonferenza fosse superiore a 30 cm o  nel caso che la  circonferenza fosse inferiore a 23 cm., con un bracciale per bambini.

In pazienti con  una circonferenza brachiale superiore a 40 cm, nessun manicotto fornirà una misura valida.

E’ bene che la pressione venga misurata su entrambe le braccia.

Il rilievo della pressione in piedi è indicata  negli anziani, nei diabetici e in tutte quelle persone in cui possa essere presente una ipotensione dovuta alla posizione eretta.

Lo sfingomanometro deve essere sempre posizionato all’altezza del cuore, facendo eventualmente appoggiare il braccio del paziente su un tavolo.

Se il braccio viene lasciato in posizione verticale si può ottenere una variazione di ben 20 mm di Mercurio.

E’ bene eseguire una o più misurazione della pressione a distanza di circa due minuti.

Se le prime due letture differiscono di più di 5 mm bisogna eseguire più misurazioni  fare la loro media.

E’ chiaro che la misurazione con lo sfingomanometro pur essendo più precisa, è poco maneggevole e meno pratica specie quando si deve misurare la pressione a dei bambini vivaci.

Qualche decina di anni fa uscì un apparecchio al cui manicotto veniva applicato un indicatore della pressione che poteva essere tarato con estrema facilità; questo permetteva la facile trasportabilità ed un relativo minimo ingombro e quindi si  poteva  usarlo  soprattutto nei bambini.

 Più recentemente sono usciti i misuratori della pressione digitali che offrono oltre alla maneggevolezza  anche la possibilità di  leggere la frequenza  della pulsazioni e   la possibilità di leggere  le precedenti misurazioni della pressione essendo l’apparecchio dotato di Memoria. E bene che tali apparecchi vengano tarati periodicamente.

Il braccio deve essere scoperto ( la manica  potrebbe bloccare la circolazione).

Sedersi comodamente di fronte ad un tavolo con i piedi appoggiati sul pavimento e adagiare il 

braccio sul tavolo, ancor meglio se in posizione sdraiata.

Inserire il bracciale e regolare  in modo che aderisca senza stringere; il bordo inferiore deve essere a circa 1 cm dalla piega del gomito ed il tubicino  deve assumere una posizione perpendicolare alla parte centrale della piega del gomito.

Rilassare il braccio e rivolgere il palmo della mano verso l’alto.

Mantenere il bracciale all’altezza del cuore durante la misurazione.

Stare immobili e  in silenzio.

 

Comunicato ai miei quattro lettori:

Siete pochi ! ma, mi telefonate in tanti per avere  dei consigli  e/o chiarimenti su alcuni vostri problemi.

Ad alcuni, rispondo direttamente, ad altri che mi pongono domande più “complicate”,  rispondo o su questa rivista - ma lo spazio è relativamente poco – oppure  sul mio Sito Web:

www.luciomariapollini.com