L'ADENOIDE

 

 

La posizione delle adenoidi

L'adenoidite è un processo infiammatorio che colpisce le adenoidi, cioè quella formazione localizzata nella volta della faringe e nota anche come tonsilla faringea.

Le adenoidi sono costituite da tessuto linfoide, diffuso e nodulare; non sono visibili a un esame della gola; le loro dimensioni corrispondono a circa la metà di quelle delle tonsille palatine e, inoltre, sono molto più sviluppate nei bambini, mentre tendono ad atrofizzarsi verso la prima decade di vita, scomparendo verso i 9-12 anni di età.

   In genere mancano negli adulti.

   Per quanto riguarda la loro funzione, le adenoidi, insieme alle tonsille palatine e alla tonsilla linguale, formano l'anello linfatico di Waldeyer, che costituisce una barriera contro le infezioni.

Le adenoidi sono sede di processi infiammatori acuti, che spesso si accompagnano ad analoghe manifestazioni a carico della tonsilla palatina.

Il ripetersi di tali episodi acuti è causa di ingrossamento delle adenoidi (ipertrofia delle adenoidi),, il che predispone alla cronicizzazione dello stato infiammatorio.

 

 

LE TONSILLE E LE ADENOIDI IPERTROFICHE

 

 

Risposta ad una domanda giunta per email il 6 luglio 2006

Il mal di gola frequente nei bambini

 

 

 

L’anello linfatico di Waldeyer (nome del’anatomico tedesco, nato nel 1836) è quell’insieme di tessuto linfatico dislocato intorno al faringe (regione naso-faringea ed oro-faringea) di cui fanno parte:

-                      le tonsille linguali che sono una massa di follicoli linfatici situati                                       

                                           alla radice della lingua.

-                      le tonsille faringee (o adenoidi) che sono dislocate nella zona  po-

                                           steriore delle narici, nella parte posteriore 

                                           nella parte posteriore  della regione nasofaringea                                              

-                      le tonsille palatine che sono due masse di tessuto linfatico, a forma

                                           di mandorla, che si trovano in ciascun lato     

                                           delle fauci, tra gli archi (palatoglossale e  

                                            palatofaringeo)

-                      le tonsille tubariche che sono dei piccoli ammassi di tessuto

                                            linfatico e si trovano ai lati dell’imboccatura  

                                            (orifizio) della Tromba di Eustachio (questo è

                                            un canale osseo cartilagineo che comunica il   

                                            faringe con la cassa del timpano (orecchio

                                            medio) ed ha la funzione di mantenere costante

                                            la pressione  dell’aria nella cavità dell’orecchio.

L’anello è completato da numerose piccole formazioni linfatiche.

Tutti questi organi  (linfatici) sono collegati tra di loro mediante  canalini linfatici.

 

Questo insieme di tessuto linfatico, viene, considerato di estrema importanza, soprattutto in passato,  perché partecipa attivamente alla lotta contro gli agenti morbosi (sia virus che batteri od altre sostanze ritenute estranee all’organismo) che cercano di entrare nell’apparato respiratorio e digerente attraverso il naso e la bocca.

 E’ come un “filtro protettivo” di difesa, in cui si “imbrigliano”  gli agenti morbosi  per poi venir distrutti.

 

La presenza del tessuto linfatico, che ha una spiccata reattività anticorpale, è strategicamente situato proprio intorno alle cavità orale e nasale, perché è

 

 

 

 

 

li che avviene il primo contatto “immediato”, specie nel bambino, (che notoriamente porta sempre le mani ed altri oggetti  in bocca) con tutto quanto lo circonda.  

Ad ogni assalto il tessuto linfatico reagisce, mobilitandosi, e questa reazione produce una tumefazione di tutta la regione  che sarà tanto maggiore quanto più numerosi o virulenti saranno gli invasori.

Pertanto a questo livello avviene la prima “conoscenza immunitaria” con l’ambiente esterno e questo perché il tessuto linfatico è strutturato in modo tale che avvenuto il contatto diretto  con le sostanze estranee,  le sue cellule le “riconoscono” e reagiscono producendo specifici anticorpi.  

Quindi la dislocazione dell’anello linfatico di Waldeyer è strategica,  perché posto proprio all’entrate naturali per l’apparato respiratorio e per l’apparato digerente (le adenoidi sono localizzate a livello del rinofaringe, mentre le tonsille palatine sono situate nel cavo orale) e il tessuto linfatico di cui è composto, ivi dislocato, assume un ruolo di estrema importanza nell’immunogenesi della prima infanzia.

A volte è una infezione a forte componente allergizzante presa all’inizio della stagione autunno-invernale, che apre la strada alle successive infezioni. Altre volte è sufficiente un soggiorno marino nella stagione estiva a far rientrare questa tendenza ad ammalarsi così frequentemente alle prime vie respiratorie.

I continui attacchi dall’esterno inducono alla maturazione progressiva di nuove difese cioè di nuovi anticorpi specifici.

Questi attacchi possono essere più o meno intensi e ripetuti e possono provocare anche delle modeste infiammazioni reattive sia del tessuto tonsillare che di tutto l’anello linfatico. Ma queste infiammazioni, molto modeste, vanno interpretate come reazioni “normali”, anche se, a volte, accompagnate da lievi rialzi termici.

 Si sarà verificata cioè “un’ipertrofia transitoria” e/o una banale “infezione” perché superata “l’invasione” il tessuto linfatico, lentamente, tornerà all’aspetto normale.

Cioè ad ogni infiammazione acuta si verificherà una tumefazione di tutta la regione e le tonsille e le adenoidi appariranno tumefatte e/o arrossate.

In altre parole, superata la fase infettiva, se ben sopportata dall’organismo, la tumefazione della regione tenderà a regredire e dopo un periodo di tempo più o meno lungo tornerà ad assumere l’aspetto normale.

 

 

 

 

 

 

 

Ma i bambini, specie nel periodo  della prima socializzazione (asilo nido, scuola materna ecc.) sono sottoposti ad un continua  esposizione agli agenti morbigeni, perché si trovano a contatto con altri bambini (il cui potere immunitario è in fase di maturazione) e che si trovano nelle più disparate fasi del processo reattivo alle infiammazioni. Cioè ci saranno dei bambini che si trovano nella fase di incubazione, altri  nella fase acuta dell’infiammazione, ed altri nella fase di “convalescenza” …un tourbillon di agenti patogeni nell’aria  delle aule scolastiche.

E’ un fenomeno normale, fisiologico, una “tassa da pagare”. E’ in questa maniera che  si formano gli anticorpi.  

Siccome non esistono due cellule uguali in uno stesso organismo come si può pensare che esistano due bambini uguali?

Pertanto in una stessa classe ci saranno bambini che “si ammaleranno” più frequentemente di altri, come ci saranno dei bambini che “reagiranno” più o meno “vivacemente” di altri e questo dipende da un’infinità di fattori; può dipendere  dalla loro costituzione, dalla familiarità, dal potere immunitario, dalla razza,  dell’umidità e della temperatura dell’ambiente in cui vivono, dai genitori se  sono fumatori, dai fratellini  piccoli con cui vivono e che presentano gli stessi problemi.

Quindi la frequenza di queste malattie nei bambini è da attribuire sia alla maggiore esposizione al contagio (a causa della scolarizzazione); sia all’incompleta maturazione dei meccanismi di difesa. Così ci saranno dei bambini che presenteranno  il loro “anello linfatico di Waldeyer” più o meno tumefatto e il continuo ripetersi di queste infezioni (tonsille ipertrofiche) porta ad un aumento di volume delle cellule che compongono il tessuto (ipertrofia: aumento di volume delle cellule) che perdurerà nel tempo e la loro  remissione può impiegare vari mesi, a volte anni.

In altre parole, l’organismo è programmato per difendersi dalle infezioni grazie alla funzione immunitaria del sistema linfatico di cui è formato l’anello di Waldeyer.

Questo sistema di difesa segue un programma di maturazione definito.

Le adenoidi sono molto attive fin verso i 5 anni di età e, successivamente vanno incontro ad una graduale involuzione fisiologica, fino a scomparire verso i   9 – 10 anni

Le tonsille, invece, conservano una vivace capacità reattiva di difesa immunitaria nei primi 9 – 10 anni di vita che poi diminuisce progressivamente senza mai giungere alla completa scomparsa.

Quindi sarà il Pediatra che comunicherà ai genitori l’importanza ed il comportamento da seguire di fronte all’aspetto ipertrofico dei costituenti l’anello linfatico di Waldayer…

 

 

 

 Quando è indicato l’intervento di tonsillectomia e di adenoidectomia?  (domanda giunta via e mail il 20 luglio 2006)

 

Sia le adenoidi che le tonsille possono (per fortuna raramente) essere sedi  di gravi “infezioni croniche” tanto da richiedere la loro asportazione.

Da pochi anni si sono stabiliti dei principi, delle regole quasi universalmente  accettate, che stabiliscono quando intervenire chirurgicamente.

1-                L’intervento è indicato  nei soli casi di “tonsillite batterica acuta ricorrente di comprovata gravità” che soddisfino i seguenti criteri:

-         cinque o più episodi di tonsillite per anno;

-         episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività

-         sintomi perduranti per almeno un anno

             Gli episodi devono essere documentati e il dettaglio dei 

             sintomi va riportato su un apposito diario.

2-                Prevedere un ulteriore periodo di osservazione di  

almeno sei mesi per valutare l’andamento della   

sintomatologia,  prima di poter considerare 

l’intervento.

3-                Non ricorrere all’intervento nei casi di minore

          gravità che non soddisfino i criteri suddetti e che   

          rispondono all’antibioticoterapia.

4-                Utilizzare con maggior elasticità i criteri  sopra

          riportati in presenza di :

             -    adenopatia laterocervicale significativa (> 2     

                  cm) e persistente dopo trattamento antibiotico

                  causata da tonsillite ricorrente;    

-         uno o più episodi di ascesso peritonsillare;

-         convulsioni febbrili;

-         patologie malformative dell’apparato respiratorio e cardio-circolatorio o altre gravi malattie croniche.

5-                Non eseguire l’adenoictomia in associazione alla

Tonsillectomia, in assenza di altre indicazioni cliniche che giustifichino l’intervento combinato.

Per puntualizzare il concetto di  tonsillite ricorrente batterica severa si segue la massima di Paradise:

1)     Definizione di episodio: almeno uno dei seguenti sintomi o segni: febbre superiore a 38,3° C, adenopatia laterocervicale > 2 cm, presenza di essudato purulento sulle tonsille, cultura positiva per streptococco Beta emolitico di gruppo A

2)     Numerosità: 7 episodi nell’anno precedente o 5 episodi per anno nei 2 anni precedenti o 3 episodi per anno nei  3 anni precedenti

3)     Obbligo di documentazione di ogni episodio.

 

 Numerosità ed obbligo di documentazione di ogni episodio che solo il pediatra che segue ed ha seguito il bambino può aver rilevato!!

 

Vi possono essere anche altre patologie che rendono  consigliabile l’intervento di adenotonsillectomia.

Tra queste ricorderemo la “Sindrome di apnea ostruttiva da sonno” cioè quando il bambino durante il sonno presenta una riduzione o la cessazione “temporanea della respirazione”, ma di grado elevato. Tale sindrome  è dovuta ad una iperplasia e/o ipertrofia adenoidea che provoca l’ostruzione delle vie aeree.

La gravità dell’ostruzione viene stabilita da un corollario di esami strumentali (fibroendoscopia transnasale della cavità nasofaringea, la polisonnografia notturna, E,C,G ecc. oltre a vari altri esami ematologici…)

Quindi sono estremamente ridotte le indicazioni all’intervento chirurgico.

Ad esempio.

Lo stato di portatore sano, la positività degli indici di flogosi e/o TAS, patologie correlate all’infezione da Streptococco Beta  emolitico di   gruppo A (reumatismo articolare acuto, patologie cardiache e renali) lo stesso PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associatwith Group A Streptococcal infection) né lo stesso PFAPA (Periodic Fever Aphthous stomatitis and cervical

 

 

 

 

 

 

adeniti) non sono patologie che consigliano l’intervento di adetonsilectomia.

Solo in alcuni casi di otite ricorrente media e sinusite ricorrente o cronica può essere preso in considerazione l’intervento ma solo quando altri interventi, associati all’antibioticoterapia sono falliti.

Comunque spetta al pediatra di famiglia e/o al medico di  base che ha seguito nel tempo tutte le manifestazioni infettive che hanno colpito le adenoidi e le tonsille del bambino e ne hanno documentato mediante esami sierologici e strumentali le cause (virali o da germi) e l’evoluzione, può inviarlo dall’otorino per stabilire  se è necessario o meno intervenire chirurgicamente.

All’otorino spetterà poi l’ultima decisione cioè se  e come intervenire!

 

 

Bibliografia:

Appropriatezza clinica ed organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia

 

IL P rogetto LINCO

Il Gruppo multidisciplinare dell progetto LINCO è composto da:

-) Enrico Materia, Giovanni Baglio, Donatella Canonaco, Marica Ferri, Agenzia di Sanità     

                               Pubblica, Regione Lazio, Roma;

-) Luisa Bellussi, Istituto di Discipline Otorinolaringoiatriche, Università di Siena; ---------) Vincenzo Calia, pediatra di famiglia ASL RMC, Roma;

-) Claudio Denuccio, Ospedale Nuoro Regina Margherita, ASL RMA, Roma;

-) Marco De Vincentiis, Università La Sapienza, Roma;

-) Tom Jefferson, Istituto Superiore di Sanità, Roma;

-) Paola Marchisio, Istituto di Pediatria - Università degli Studi di Milano;

-) Luigi Milani, medico di medicina generale, ASL RME, Roma;

-) Eugenio Pallestrini, Dipartimento Regionale Testa Collo, Ospedale San Martino,  

                             Genova, presidente Società Italiana di ORI, Pediatrica;

-) Lodovico Perletti, Gruppo di Studio Pediatria Ospedaliera, Milano;

-) Vittorio Pierro, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma;

-) Rocco Romano, Università di Ancona;

-) Gianfranco Rizzoni, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma;

-) Francesco Tancredi Presidente Società Italiana di Pediatria;

-) Francesco Tempesta, Cittadinanzattiva, Roma.

 

 

 

Il documento rappresenta le seguenti Società scientifiche:

1)      Associazione Culturale Pediatri (ACP),

2)      Società Italiana di Foniatria e Logopedia (SIFEL),

3)      Società Italiana Odontoiatria e Ortodontia (SIDO),

4)      Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica (SIOP),

5)      Società Italiana di Pediatria (SIP).

                                      

Bibliografia (2)

-         American Academy of Pediatrics. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on    Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Ohstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704-12.

-         Bridgman SA, Dunn KM, Ducharme F.  Surgery for obstructive sleep apnoea 

     (Cochrane Review). In: The Cochrane Library; Issue 3, 2002. Oxford: update   

      Software.

-         Burton MJ, Towler B, Glasziou P.   Tonsillectomy versus non-surgical treatment  

      for chronic/recur­rent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane  

      Libraiy, Issue 3, 2002. Oxford: update Software.

-         Diez-Montiel A, de Diego JI, Prim MP, Martin-Martinez MA, Perez-Fernandez E,   

      Rabanal I.  Quality of life after surgical treatment of children with obstructive  

      sleep apnea: Long term results : Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006 June 22

-         Galanakis E, Papadakis CE, Karatzanis AD, Bitsori M, Helidonis ES.  PFAPA 

      syndrome in children evaluated for tonsillectomy. Arch llis Child 2002; 86: 434-.

-         Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: Diagnosis and

       Treatment of Otitis Media in Children. USA, 2001, www.icsi.org.

              Jones TM, Ah-See KW. Surgical and non-surgical interventions used primarily 

              for snoring (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3,   

-         Lim J, McKean M.  Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children 

       (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: update 

       Software.

-         Lister MT, Cunnimìngham MJ, Benjamin B, Williams M, Tirrel A. Schaumberg

       DA.  Microdebrider tonsillotomy vs electrosurgical tonsillectomy: a randomized,

       double-blind,   paired control study of postoperative pain.   Arch Otolaryngol. 

        Head Neck Surg. 2006 Jun; 132(6): 599-604

-         McKerrow W.  Recurrent Tonsillitis. In: Clinical Evidence 7, ]une 2002, pp 477-80.   

       BMJ Publishing Group. London.

-         Murphy ML, Pichichero ME.  Prospective identi­fication and treatment of children

       with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated withi group A 

       streptococcal infections (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:356-

       61.

      -      Paradise JL, Bluestone CD,  Colborn DK, et al. Efficay of tonsillectormy for

             recurreut throat infection in severely affected children. N Engl J Med  1984;

             310: 674-83.

      -     Paradise JL, B1uestone CD, Rogers KD et al. Comparative efficacy of 

             tonsillectomy for recur­rent throat infections in more versus less severely affected   

             children. Pediatrie Research 1992; 31: 126 A.

 

 

 

-     Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK et al. Tonsillectomy and 

             adenotonsillectomy  for recur­rent throat infections in moderately  affected

             chil­dren.Pediatrics   2002:110:7-15.

-     Randall D, Hoffer ME. Complications of tonsil­lectomy and adenoidectomy.

      Otolaryngol Head Ncck Surg 1998; 118: 61-8.

-     Jurado Ramos MJ, Sagales Sada T, Romero Santo-Tomas O. Pellicer Sarasa

       M. Pumarola, SeguraE.  revision of obstructive sleep apnea syndrome in the

        child. An Otorinolaryngol Ibero Am 2006;  33 (2): 101-21 Review  Spanish.

      -      Rosenfeld RM. Surgical prevention of otitis media. Vaccine 2000; 19: S134-9.

      -      Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Sore Throat and        

             indications for Tonsillectomy. SIGN Publication Number 34. Ediniburgh, January 

             1999.

      -      Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale.  Linee guida  

             per la Day Surgery in ORL. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998 (suppl); 60: 5-14.

      -     Williamson I.  Otitis media with effusion. In: Clinical Evidence 7, June 2002, pp   

             469-76. BMJ Publishing Group. Londra.